9例Coombs试验阴性自身免疫性溶血性贫血的治疗体会

何合胜 刘善浩 苏贵平 姚军萍 靳小可 徐又海 杨玉琼 齐 晶

自身免疫性溶血性贫血是一种自身产生针对红细胞抗体从而导致红细胞破坏过多，引起溶血性贫血的自身免疫性疾病，临床诊断一般依赖于Coombs试验阳性同时符合溶血性贫血的临床特点而确诊。但是临床上也偶尔碰到Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血，这类患者的诊断一般有一定困难，容易误诊及延迟诊断，甚至因为误诊导致患者发生致命性溶血性贫血。为此我们总结多年来诊断的Coombs试验阴性的患者资料，以提高对这类疾病特点的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005年3月-2018年10月在我院临床诊断的9例Coombs试验阴性自身免疫性溶血性贫血；其中男性2例，女性7例，年龄16～65岁，中位年龄42岁；自身免疫性溶血性贫血的诊断标准及疗效标准判断参考张之南《血液学诊断与疗效标准》（第4版）[1]。

1.2 实验室资料 患者均进行血常规、网织红细胞、胆红素、LDH、肝功能、Coombs试验检查，部分患者进行了骨髓细胞学检测及免疫全套检测。

1.3 方法 患者都使用强的松或者甲强龙加（或）不加静脉用丙种球蛋白治疗，疗效不佳者给予二线治疗，如硫唑嘌呤、切脾等。

2 结 果

2.1 常规化验结果分析 9例患者Hb、胆红素、LDH及网织红细胞比例结果分析见表1。

2.2 骨髓细胞学检查 8例行骨髓细胞学检查，8例患者骨髓均增生活跃，且以红系增生为主。

2.3 免疫全套检测 8例患者行免疫全套检测，4例患者免疫全套检测阴性；4例患者ANA阳性，其中2例患者抗SSA抗体及抗SSB抗体阳性，另外1例抗SM抗体阳性。

表1 9例患者Hb、胆红素、LDH及网织红细胞比例结果分析

2.4 治疗及疗效 所有患者初始治疗都使用强的松或者甲强龙治疗，激素使用剂量为强的松0.5～1 mg/kg·d；其中完全缓解3例，部分缓解4例，2例无效。无效患者换为二线方案后1例达部分缓解。长期随访过程中复发2例，死亡1例，其中1例无效患者在随访过程中Coombs试验转为阳性，失访3例。

3 讨 论

自身免疫性溶血性贫血作为一种红细胞破坏过多的自身免疫性疾病，诊断主要依靠红细胞表面存在过多的免疫球蛋白及补体，临床上最常用的试验方法为Coombs试验[2]。目前除少数血液病研究中心外，绝大多数医疗机构开展的Coombs试验方法为经典的试管法Coombs试验，也是目前诊断自身免疫性溶血性贫血的金标准。可是由于试管法Coombs试验的检测缺陷，仍有5%～10%具有典型临床表现及治疗疗效的自身免疫性贫血患者Coombs试验阴性，临床上称之为Coombs试验阴性的自身免疫性溶血贫血[3]。

3.1 Coombs试验阴性的原因[4]①红细胞表面的IgG分子数量低于经典Coombs试验检测的阈值。②红细胞表面存在低亲和力的IgG抗体。③抗红细胞自身抗体为IgA或者IgM。近来日本学者[5]发现上述3种因素导致Coombs试验阴性的比例分别为80%、15%、5%。Kamesaki T等[6]应用放射免疫方法测定Coombs试验阴性AIHA患者与其它类型的溶血性贫血患者的IgG分子数量临界值为78.5个/红细胞，若高于此值且试管法Coombs试验阴性，应考虑Coombs试验阴性自身免疫性溶血性贫血。因此为了弥补试管法Coombs试验检测的缺陷，先后发展了微珠凝胶法、流式细胞术等技术。国内也有学者针对Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血患者检测骨髓单个核细胞Coombs试验呈阳性，因此推测外周血Coombs试验阴性而骨髓单个核细胞Coombs试验阳性自身免疫性溶血性贫血患者的自身抗体可能结合在骨髓有核红细胞上[7]。上述技术的发展可明显减少试管法Coombs试验的假阴性率，但国内很少医疗机构开展此类技术，从而导致此类患者容易误诊及延迟诊断。

3.2 Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血的诊疗方法 由于关于溶血性贫血患者的实验室检查除了极少数大医院外，国内多数医院只能开展PNH、酸溶血试验、Coombs试验等常规溶血性贫血相关检测。因此对于Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血患者诊断难度很大，这类患者即使通过检测所有其它类型及原因的溶血性贫血后，仍然很难诊断为Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。而部分Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血初诊时发病急、症状重，需要临床医生及时判断出可能的溶血类型从而及时治疗。我们的经验是在基本排除遗传性溶血且明确为血管外溶血时，我们先予以激素治疗，几乎所有患者会在1周内溶血减轻，症状改善。我们诊断的9例患者尽管2例无效，但2例无效患者经过激素治疗后溶血减轻、贫血症状改善。临床医生对于基本明确为血管外溶血性贫血的患者，尤其在免疫全套检查提示存在自身免疫性疾病背景时，或者发现交叉配血无法配上时，这类患者就应高度疑似Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血；尽早使用激素治疗，能够让Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血的患者得到及时的诊治，防止发生致命性溶血。自身免疫性溶血性贫血分原发性及继发性，在诊断为自身免疫性溶血性贫血时，应常规排查是否存在自身免疫性结缔组织疾病、淋巴瘤及药物所致的继发因素。我们9例患者有2例免疫全套检测异常，结合患者临床症状及体征，最终分别诊断为干燥综合征及系统性红斑狼疮。本文中9例患者均存在贫血，所有患者网织红细胞比例增高，8例患者存在不同程度的胆红素升高，且以间接胆红素升高为主，部分患者行骨髓细胞学检测均发现以红细胞增生为主，以上特点均提示患者存在溶血性贫血。尽管Coombs试验阴性，但经过激素治疗后7例患者达到部分缓解以上，其中1例无效患者经过二线方案治疗后也获得部分缓解。因此根据第4版《血液学诊断与疗效标准》，该8例患者诊断为Coombs试验阴性患者成立。有1例患者经过初始激素治疗后无效，按照诊断标准诊断为Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血患者当时并不能成立，但是在随访过程中发现Coombs试验转为阳性，因此从回顾性分析当时这例患者也应诊断为Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。

总之，Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血诊断困难，临床医生在检测条件有限的客观现实下，应尽早予以诊断性治疗。但治疗该类疾病的同时一定要密切观察疗效，同时尽可能排查是否存在其它类型的溶血性贫血，必要时到条件较好的医院进行相关溶血性贫血的补充检查，以免误诊及漏诊。