B超和CT检查对肾上腺皮质大腺瘤的诊断价值

李 滟 许小伍

随着影像技术的提高，肾上腺肿瘤的检出率有显著升高趋势，而肾上腺皮质腺瘤是发生于肾上腺皮质最常见的良性肿瘤。小腺瘤因常有明显临床特征，影像学特征明显，而大于4.0 cm的大腺瘤[1]大多临床体征不明显，常常是体检或其他原因检查无意中发现，影像表现多种多样，定位及定性诊断困难，常误诊为肾上腺或腹膜后的恶性肿瘤，且直径大于4.0 cm的肾上腺肿瘤具有较高的恶性潜能[2]。因此，笔者回顾性分析13例经病理确诊的大腺瘤，探讨B超和CT在肾上腺皮质大腺瘤中的影像表现，旨在提高对肾上腺大腺瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年8月-2016年7月经本院B超及CT检查并经术后病理证实的肾上腺皮质大腺瘤13例，其中男8例，女5例，年龄36～67岁。临床表现2例以双侧下肢浮肿，低血钾入院，其他11例肿瘤以体检或其他检查发现，生化检查无异常，均为B超首次发现后行CT检查。

1.2 检查方法 超声使用Philips HD 11型及IU 22型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～12 MHz或5～12 MHz。常用平卧位肾上腺区斜切位扫描，右肾上腺区以肝脏为透声窗，左肾上腺区以脾脏为透声窗，深吸气后屏气有助于图像显示清晰。CT采用Siemens双排或Philips16排螺旋CT机，Siemens双排扫描参数110 kV、72 mAs，旋转速度0.8 s，扫描层厚10 mm，层距10 mm，重建层厚6 mm，矩阵512×512；Philips 16排CT扫描参数为120 kV、250 mAs，旋转速度0.5～0.75 s，准直器16×1.5 mm，螺距0.938，扫描层厚5 mm，矩阵512×512。检查前30 min患者均口服水对比剂500～1000 mL，扫描范围包括双侧肾上腺及肾脏，采用高压注射器经肘静脉快速团注80 mL非离子型对比剂碘海醇（浓度为300 mgI/mL），注射速度为2.5～3.0 mL/s。首先进行双肾及肾上腺平扫，然后进行皮质期、髓质期及排泄期扫描，时间分别为30 s、60 s、180 s。

1.3 图像分析 超声及CT检查分别由超声科和影像科2名高年资医师共同完成及分析。重点观察肿瘤的直径（取病变最大长径）、形态、包膜、回声强度及均匀度，密度、边界及内部血流情况、内部成分（有无脂质、钙化、囊变、坏死、出血及纤维分隔）及与周围组织受压情况，分别在平扫、皮质期、髓质期及排泄期测量感兴趣区（ROI）的CT值（在病变最大长径层面测量）。ROI测量时应选取增强的实性部分，避开肿块边缘及其内不强化的囊变坏死区，观察供血动脉，患侧肾上腺是否显示以及对侧肾上腺形态，并与病理对照分析。

2 结 果

13例肾上腺大腺瘤均为单发，其中9例位于右侧，4例位于左侧。肿瘤直径4.0～11.9 cm，10例呈圆形或椭圆形，3例有分叶，均有包膜，周围脏器均有不同程度受压改变。2例肿块与肾上腺内肢相连，11例患侧肾上腺显示不清。对侧肾上腺形态均正常。见图1-4。

2.1 声像图表现 2例为高回声，3例为低回声，8例为混杂不均匀回声，呈等-低、等-高回声，2例病灶内可见团状强回声并后方声影。CDFI:4例内可见少许血流信号，9例无血流信号。

2.2 CT表现 3例密度均匀，10例密度不均匀，6例可检出脂肪密度，3例有钙化，位于病灶边缘，呈斑点状、弧形钙化。平扫CT值-82～43 HU，动态增强扫描呈渐进性强化，强化范围扩大，排泄期病灶强化程度减低，皮质期CT值约-76～95 HU，髓质期CT值约-74～102 HU，排泄期CT值约-81～77 HU。7例肿块内可见纤维分隔并强化，4例病灶可见供血动脉，分别为右侧肾上腺动脉、左肾动脉及腹主动脉供血，5例强化显著的肿块中央部分坏死，坏死边界不清。

2.3 病理学表现 2例以致密细胞成分为主，11例以透明细胞成分为主。5例囊变，其中1例合并出血。6例含脂质成分。1例误诊为髓样脂肪瘤，1例误诊为嗜铬细胞瘤，11例诊断为肾上腺大腺瘤。

注：图1-2：女性，68岁，右侧肾上腺区混杂回声，与肝脏分界不清，CT增强示肿瘤边缘絮状显著强化。图3：男性，38岁，右侧肾上腺区域极低密度肿块，包膜轻度强化，中央部分无强化。图4：男性，55岁，冠状面重建左侧肾上腺区域不均匀中等程度强化，有脂肪分布，邻近脏器受压。

3 讨 论

3.1 肾上腺大腺瘤的诊断方法 肾上腺大腺瘤是肾上腺常见良性肿瘤，而无功能性腺瘤的失检发生率为2%～9%，既往的文献报道对于＜3 cm的腺瘤具有较高的特征性，小腺瘤质地均匀，增强扫描表现为快进快出的特点，而大腺瘤发病率相对较低，以无功能性腺瘤为主，常常合并钙化、出血、囊变及坏死，影像表现多样，常误诊为其他肿瘤。在高分辨率超声、CT薄层扫描逐步应用于临床，影像学检查可清晰显示肾上腺肿瘤局部解剖关系并提供准确定位，定位诊断常不难，定性诊断误诊率较高，本组资料误诊率达到15.4%，需要引起临床工作的重视。病理上肿瘤细胞胞质富含脂肪，间质部分具有丰富血管，但是10%～40%肿瘤含有脂肪较少。本组资料均在超声检查后继续行CT检查，超声及CT检查均检出大腺瘤有完整的包膜，病灶回声均匀仅5例，不均匀占8例，声像图表现为肾上腺区域圆形、分叶状肿瘤，边界尚清，CDFI示部分肿瘤内可见少许血流信号，肿瘤较大时常有出血、坏死及囊变，姚金朋等[1]认为肾上腺大腺瘤肿瘤组织成分复杂，常表现为质地不均，本组中5例发生坏死，边界不清。本组中3例发现钙化，钙化见于肿瘤边缘，呈斑点状分布，声像图表现为高回声后方伴有声影衰减。

3.2 肾上腺大腺瘤定位诊断常与肿瘤体积大小有关 ①肿瘤体积较大时，周围脏器及血管受压移位，肿瘤与周围脏器脂肪间隙消失，周围解剖结构发生改变，增加定位诊断难度。超声具有无创、灵活，重复性强的优势，是首选的初步筛查诊断方法。单琨等[3]认为超声对肾上腺肿瘤定位优于CT，定性较低，与超声可实时、动态观察肿瘤与肝肾等实性脏器活动的关系有关，但是腹膜后肿瘤生长固定，很难与肾上腺来源肿瘤区分开来。本组中1例右侧大腺瘤（见图1）超声误诊为肝脏来源肿瘤，但CT扫描发现右侧肾上腺结构消失，肝脏呈弧形受压改变，CT扫描通过增强及多方位重建可以清晰判断肿瘤的来源，利于肿瘤定位、定性诊断。有学者[4]认为测定肿物脂肪含量可鉴别肾上腺肿瘤的良恶性，腺瘤内含有较多的类脂颗粒或空泡变性，细胞内脂质含量可通过B超及CT评估，在肿瘤体积较小时特异度及敏感度较高，肿瘤体积较大时特异度及敏感度低，与其他肾上腺肿瘤有重叠交叉。本组中6例检出脂肪成分，但部分肾上腺皮质腺癌也可以含有脂肪成分，仅依靠脂肪成分来定性可能出现误诊。平扫CT值＜10 HU对于大腺瘤诊断具有高度特异性及敏感性，甚至有学者提出平扫CT值＜10 HU可以诊断肾上腺腺瘤，但是本组中1例误诊为髓样脂肪瘤，病灶大部分呈脂肪样密度改变，而超声提示高回声结节（见图3），术后病理提示细胞成分以致密细胞为主，是否为特异性改变还需要通过大样本核实。②大约30%的大腺瘤是乏脂性的，本组资料与之符合。定性需要通过增强扫描，肿物增强通常表现为轻度均匀或不均匀强化，也可表现为周边部强化，髓质期强化程度增大，且向中央部分延伸，与肿瘤内富含血窦相关，平衡期强化程度减弱，强化范围进一步扩大，部分病灶且可见散在纤维分隔影，本组中8例病灶出现此征象，与王夕富等[5]认为的肾上腺腺瘤造影剂廓清速度高一致，作者认为此征象为较特异征象。Koo HJ等[6]认为15 min延时扫描绝对造影剂廓清率≥60%及相对造影剂廓清率≥40%作为肾上腺大腺瘤诊断重要方法，其敏感度及特异度达到84%、92%和79%、75%，但是选取病灶的ROI面积要超过肿块的1/2，会增加肾上腺大腺瘤的特异性及敏感性。个别腺瘤由于透明细胞内无脂质，强化特点类似肾透明细胞癌强化方式[7]，本组中1例病灶平扫CT值达40 HU，在动脉期明显强化，强化阈值超过50 HU，平衡期强化程度明显减低，误诊为嗜铬细胞瘤，与肾上腺腺瘤内富含血管有关，MR化学位移成像可能对腺瘤含脂特征有优势，可有助于大腺瘤的诊断。③本组中4例病灶行CTA血管重建，可清晰发现肿瘤的供血动脉及灶内小血管。笔者发现肿瘤的大小可能与血管生成有直接关系，特别是体积较大血供来源表现多样化，除肾上腺动脉直接供血外，尚存在其他供血动脉，本组中可见肾动脉、腹主动脉参与瘤体供血。本组中2例病灶直径大于6.1 cm的瘤体均出现肾上腺外供血动脉，可能与肿瘤生长过快，肾上腺动脉本身供血不能满足肿瘤的生长相关。

总之，肾上腺大腺瘤的影像表现为单侧单发，形态规则。在诊断肿瘤的大小、形态及包膜，B超与CT表现相仿，但CT对钙化、肿瘤内分隔及强化特点有优势。超声灵活、无创作为肾上腺腺瘤的首选，但瘤体较大且与邻近组织关系密切的病变定位、定性难度较大。而平扫CT值小于10 HU，增强扫描呈皮、髓质期充填样、渐进性、不均匀强化，平衡期强化减弱，CT可明确肿瘤的供血情形。有序、合理利用超声及CT检查，可以提高肾上腺大腺瘤的准确率。