病案信息在医院精细化管理中的实践与探讨

邱彩霞，李博，艾婷华

（龙岗区妇幼保健院，广东深圳 518172）

病案是医疗信息的重要载体，医疗改革进程不断推进的当前，病案信息已经不再局限于法律凭证、科研、教学、医疗等方面，病案信息也成为了对医院的医疗质量做出评价的重要标准，是医院提高管理水平的得力助手，也是医保支付的有效抓手，因此病案信息管理工作就显得更为重要[1,2]。为提高医院病案信息管理水平，我院将精细化管理运用于病案信息管理中，经实践证明运用效果显著，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 实施病案信息精细化管理前（2017年1月-2017年12月）与实施病案信息精细化管理后（2018年1月-2018年12月）两个阶段的病案为研究对象，对我院的病案管理质量进行回顾性分析。从实施前后各选取出院病案15,000份，对比管理质量。

1.2 方法 2018年1月起，我院病案科的病案管理工作中引入精细化管理，以“精、准、细、严”作为指导，将精细化病案管理落实于时间节点、业务流程、工作制度以及岗位职责等操作与执行中，进而为病案管理的团队密切合作、工作高质量完成、管理细化科学等提供保障。具体管理实施方法如下。

1.2.1 出台工作制度 为了确保我院病案科进行病案管理工作时能有章可循，病案科对过去存在的问题进行了总结与深刻反思，寻找工作过程中存在的盲点与问题，立足于病案科的实际情况与医院的信息化建设水平，对病案管理制度予以建立、健全。出台的工作制度涵盖消防应急预案、封存制度、借阅制度、隐私保护制度、库房管理制度、复印服务管理制度、查阅制度、病案首页专项管理制度、病案交接制度以及回收管理制度等[3]。

病案科同时强化对临床医师的培训，成立了规培生、进修生以及新入职医师的病案管理制度的学习机制，从而确保这些新入职医师能熟练掌握病案管理制度。

1.2.2 对岗位内容与职责予以明确 （1）病案科组织全体成员对病案管理工作的内容、标准以及项目等予以讨论梳理，对岗位工作内容做出了明确的划分，其中包括复印、供应、归档、质量控制、统计、档案首页录入编码以及回收整理等。（2）对岗位职责予以明确，明确提出了病案管理各岗位的流程衔接要求、工作要求以及工作职责等，先后建立了复印、病案归档、质量控制、统计岗位、病案首页编码以及病案回收等各岗位的岗位职责，界定了任职资格与岗位质量指标等，将工作职责细化至人，从而确保了工作过程中有迹可循，病案有踪可循，各岗位之间相互监督、环环相扣、责任明确，为工作高质量、高效率完成提供了保障[4]。

1.2.3 对工作流程予以规范细化 病案信息精细化管理过程中，采用了流程化的规范管理以确保管理责任明确、具体，从而充分发挥出人力资源的作用，提高工作效率。对此病案科对病案工作流程予以梳理分析与集体探讨，以医院的信息化平台为支撑，对工作流程予以简化，优化了工作环节之间的衔接，从病案借阅流程、信息上报审核流程、信息变更流程、病案复印流程、封存启封流程、病案首页上报流程、归档流程、ICD-10编码扩展流程、录入信息审核流程、病案首页编码流程、交接流程、病案回收流程等各个环节出发，采用流程图将环节与环节之间的衔接等明确表示出来，从而确保工作人员得以明确工作优先次序、工作环节以及工作要点，为病案信息精细化管理创造了良好的条件[5]。

1.2.4 加大培训力度 通过培训转变工作人员的工作理念，充分利用业务学习、科室周会以及晨会等学习机会，组织科内工作人员学习精细化管理理论，使其对当前病案科内存在的问题做出全面的了解，意识到进行病案精细化管理的必要性，通过培训调动人员的能动性、创造性以及积极性。通过培训促使工作人员意识到病案科提供的服务应以满足病案服务需求、提高工作质量作为工作重点，进而提高工作量与工作效率，充分发挥出病案的信息价值。

1.2.5 加大考核力度 严格执行考核能为各项工作得以持续开展与贯彻落实提供保障，病案科坚持可操作、简便的原则建立了各岗位工作时效、工作质量的考核标准与考核指标，为管理人员进行考核与工作人员明确考核标准、明确工作方向提供了便利[6]。将考核结果与培训进修机会、年终评优、个人绩效等挂钩，从而充分激发病案管理工作人员的工作积极性与学习积极性，通过不断学习以发挥自身潜能，提高自身的综合业务素质。以病案回收制度为例，病案科出台病案回收制度，其中明确规定病案回收率与回收人员的奖金挂钩，病案超时送交与医师奖金挂钩，通过定期考核与反馈考核结果，医师与病案回收人员均对此高度重视，病案长期滞留于病房等现象显著减少，病案回收率上升。

表1 病案信息精细化管理前后的病案管理情况对比

表2 病案信息精细化管理前后的病案投诉与借阅管理情况对比

1.3 观察指标 观察精细化管理实施前后的病案管理情况，病案管理情况包括病案归档正确率、ICD编码正确率、病案首页合格率、病案3日回收率等，选取实施前后的15,000份病案的管理情况进行评价；观察实施精细化管理前后的10,000份病案复印服务的投诉情况，通过病案服务投诉率进行评价；观察实施精细化管理前后的3,000份病案借阅管理情况，从借阅病案按时归还率方面进行评价。

1.4 统计学处理 数据经SPSS 19.0处理，计量资料行t检验，计数资料行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病案管理情况 实施病案信息精细化管理后，我院病案归档正确率、ICD编码正确率、病案首页合格率、病案3日回收率均较实施前显著上升（P均＜0.01），见表1。

2.2 病案投诉与借阅管理情况 实施病案信息精细化管理后，我院病案服务投诉率较实施前显著降低（P＜0.01）；我院病案按时归还率较实施前显著上升（P＜0.01）。见表2。

3 讨论

医院档案工作过程中，确保档案的安全性是一项即基础，又重要的工作，其工作难度较高，日常工作过程中常见病案失踪现象，导致病案的安全性受到了严重影响。病案管理体制不健全、病案管理人员缺乏培训等都是导致医院病案管理水平不足的原因。精细化管理运用于医院的病案信息管理中，有利于增强病案的服务功能，提高病案管理的工作质量，还有助于培养病案管理人员的管理意识[7,8]。

我院档案科引入病案信息精细化管理后，病案归档正确率、ICD编码正确率、病案首页合格率、病案3日回收率均较实施前显著上升；我院的借阅病案按时归还率较实施前显著上升；我院的病案服务投诉率降低，提示病案信息管理过程中采用精细化管理后，病案管理工作质量得到显著上升，确保了病案管理的规范性，为病例的安全性提供了保障，因此认为我院的病案信息管理是成功的。

综上所述，病案信息管理过程中采用精细化管理式提高病案的管理质量、提高病案管理规范性、确保病例安全的有效方式，经过一系列管理措施，我院的病案信息管理质量得到提高，其实践效果显著。