食管癌切除食管胃弓上吻合术后并发胆结石1例

赵改书 陈 赟 周 帆 张 虹

作者单位：1.解放军总医院第三医学中心机关门诊部 100039 2.北京卫戍区海淀第八退休干部休养所门诊部 100094 3.解放军总医院第三医学中心超声科 100089

1.病例资料

患者男性，55岁，于2012年6月12日在原武警总医院胃肠镜室年度查体做胃镜时发现食管下段有一肿物，取活检，病理诊断为鳞癌。于2012年6月20日行食管癌切除+食管胃弓上吻合术，并行相应疗程放疗和化疗，目前随访6年余，每年行1～2次全面体检。该患者术前无特殊不适，在手术之前腹部B超从未有结石报告，2013年1月29日腹部超声检查提示：胆囊内未见明显异常回声(图1)。2013年3月27日，腹部超声检查提示：胆囊壁不厚，欠光滑，胆囊腔内可见多个点状强回声带，后不伴声影，随体位改变移动，其中一个直径约0.6cm(图2)。2014年1月10日腹部超声检查提示：胆囊腔内可见多个强回声，后不伴声影，随体位改变移动，范围约5.6×2.4cm(图3)，后每次超声检查均较前次增大，血常规、肝肾功能、电解质、血脂、肿瘤标志物、风湿免疫等指标均在正常范围内。由于患者身体弱，未做任何处理，目前患者无任何不适症状。

图1

图2

2.讨论

食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一,食管癌切除后,胃是重建上消化道的最佳替代器官,临床通常采用传统食管胃弓上吻合术,将肿瘤与部分食管切除后将胃上提,使其进入胸腔,并与食管残端相吻合[1]。

食管癌切除术后并发胆结石考虑有以下原因导致：①神经因素：胆囊紧张程度与运动功能的维持主要依靠的是迷走神经，而对患者采取D2根治术清扫贲门周围淋巴结的过程中会损伤神志切断迷走神经干，这就使得术后胆囊周期性运动功能消失，胆囊紧张度大幅度降低，进而导致胆汁难以排除，胆囊胆汁淤积，最终形成胆结石[2]。②体液因素：调节胆道运动的激素主要是胃肠激素，体液调节较为复杂，与神经调节协调[3]。胃切除术后会减少激素的分泌，进而影响到排胆汁，促使胆囊结石的形成[4]。③钟记华[5]指出手术切除方法在对患者进行胃切除手术时手术的切除范围吻合方式都会影响到术后胆结石的形成，毕Ⅱ式吻合患者的结石发生率要显著高于采取毕Ⅰ式吻合的方法。国外对2480名胃癌患者研究表明，5.2%因胃癌行胃切除术的患者出现了结石[6]。

管状胃食管吻合术是在传统食管胃弓上吻合术基础上改良的术式，万元春等[7]研究表明管状胃食管吻合术可显著改善患者术后细胞免疫和肺功能，减少术后并发症的发生。但是否能减少对神经的损害，预防胆结石的形成需要进一步的研究来证明。