经皮椎体后凸成形术治疗中段胸椎骨质疏松性压缩骨折的疗效

高玉盛董智勇*范学辉侯志勇周晓东

（1.青岛市胶州中心医院骨科，山东青岛266300；2.河北医科大学第三医院创伤急救科，石家庄050000）

脊柱压缩骨折好发于下胸椎及腰椎，经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）治疗胸腰段椎体骨质疏松性压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs）创伤小，并发症少，效果满意，已成为常规治疗手段[1-4]。随着人口步入老龄化，骨质疏松加剧[5]，中上段胸椎（T8以上）椎体骨质疏松性压缩骨折发病率增高。但因中上胸椎椎弓根细小，外倾角度小，并且邻近重要脏器等因素导致椎体后凸成形术风险较高，临床上多采取保守治疗[6]。2013年8月至2017年1月间青岛市胶州中心医院采用细穿刺针、小球囊对中段胸椎OVCFs患者经单侧椎弓根外入路行椎体后凸成形术，取得了满意临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2013年8月至2017年1月间青岛市胶州中心医院经单侧椎弓根外侧入路行PKP治疗中段胸椎OVCFs患者28例，伤椎38个。纳入标准：①年龄大于60岁；②骨密度T值均为-2.5以下；③MRI或核素骨扫描提示新鲜椎体骨折或骨折不愈合；④伤椎位于T4～T8。排除标准：①病理性椎体骨折；②存在明显手术禁忌，如严重的心肺功能不全、凝血功能障碍。28例患者中男10例，女18例，年龄63～89岁，平均（78.2±3.6）岁。受伤原因：行走跌倒史11例，搬重物或扭伤病史9例，无明显原因及诱因8例。伤椎分布：T5 4椎，T6 10椎，T7 12椎，T8 12椎。患者主诉胸腰背部疼痛，查体无双下肢感觉运动障碍，无大小便功能障碍。影像学资料提示所有患者均有T8以下椎体压缩骨折病史，术前骨密度T值平均为-3.1±0.4。术前常规行X线、CT及MRI检查，明确病变椎体。影像学检查提示的病变椎体与患者背部叩痛点一致。病程3 d至3个月。入院至接受手术时间2～5 d。入院前多口服镇痛药物、理疗等措施，效果不佳。

1.2 手术方案

患者取俯卧位，胸骨及髂部置软垫，在局部麻醉及心电监护下进行手术。X线透视下定位伤椎，体表标记伤椎椎弓根及肋横突关节体表投影点。肋横突关节旁开1 cm（棘突旁开3～4 cm处）选取皮肤进针点。1%利多卡因浸润麻醉皮肤进针点、穿刺通道至肋-横突关节及椎体周围骨膜。皮肤进针点作3～5 mm切口，切开筋膜，穿刺针外展40°～45°由切口刺入，自肋横突关节内侧与横突中线交点处作为骨穿刺点，经肋横突关节间隙穿刺至椎弓根外缘，小锤敲击使针尖刺穿皮质骨。透视见针尖正位像位于椎弓根内侧缘，侧位像位于椎体后约1/5处。拔出穿刺针针芯，沿工作通道置入直径3.4 mm的实心椎体钻，向椎体的前下角方向穿刺。术中透视，正位像针尖接近对侧椎弓根内缘，侧位像距椎体前缘3～5 mm时停止穿刺，反向旋转出椎体钻，嘱助手调制骨水泥。沿通道置入球囊，缓慢扩张球囊，一般球囊扩张体积不超过4 ml，并结合球囊与上下终板的关系决定是否停止扩张。退出球囊，安放推杆。向椎体内推注面团期的聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylic,PMMA）。当填充满意或骨水泥外渗时停止推注。旋转骨水泥推杆，使之与凝固的骨水泥分离，拔出推杆及穿刺通道。根据切口出血情况决定是否缝合皮肤切口。

1.3 术后处理

术后24 h佩戴腰围下地活动，加强腰背肌功能锻炼，避免久坐久站，常规抗骨质疏松治疗。

1.4 疗效评估

记录手术时间、术中失血量及骨水泥注射量。术前、术后1周及末次随访时记录患者疼痛视觉模拟评分（visusl analogue scale,VAS）及Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI），同时测量椎体前缘高度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析。疼痛VAS评分、ODI、椎体前缘高度经统计学分析符合正态分布，以±s表示。采用方差分析比较患者术前、术后1周及末次随访时疼痛VAS评分、ODI评分及椎体前缘高度差异，进一步组间两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，切口甲级愈合。术中X线透视正位像显示球囊越过椎体中线37例，接近椎体中线1例。骨水泥均弥散过椎体中线，椎体内分布均匀。4例（10.5%）患者椎体出现骨水泥渗漏，但无脊髓压迫症状，其中2例渗漏至椎体前缘，2例渗漏至椎间隙；无穿刺引起的血气胸；无肺栓塞及下肢深静脉血栓形成等严重并发症。4例（10.5%）患者穿刺部位出现局部血肿，术后3～5 d消失。每椎体手术时间18～47 min，平均（29.3±5.3）min；失血量7～15 ml，平均（9.2±3.6）ml。每椎体注入骨水泥2.8～4.5 ml，平均（3.6±0.5）ml。所有患者均获得随访，随访时间7～24个月，平均随访（13.2±1.3）个月。3例患者出现其他椎体再骨折。典型病例见图1、图2。

患者术后1周及末次随访时疼痛VAS评分、ODI均较术前降低，椎体前缘高度均较增加，且差异均有统计学意义；而患者术后1周与末次随访时疼痛VAS评分、ODI、椎体前缘高度差异均无统计学意义（表1）。

3 讨论

中上段胸椎椎体压缩骨折发生率较低，患者往往合并其他椎体压缩骨折病史。印飞等[7]认为下位胸腰椎骨折后导致中上胸椎部位载荷的力臂及力矩增加，导致中上胸椎的载荷加重，超过自身的载荷能力后出现压缩骨折。本课题组收集的28例患者中段胸椎压缩骨折特点如下：①中段胸椎椎弓根细小，个体间外倾角度差异较大，邻近肺脏及血管等重要脏器，术中透视清晰度差，手术风险高。因穿刺困难等高风险原因导致临床较少开展PKP治疗，但骨折常导致患者背部疼痛明显、功能差。对这类患者能否安全有效完成PKP提出了新的挑战。②高龄患者，严重骨质疏松症，骨密度T值均-2.5以下，合并胸腰椎压缩骨折病史。多节段的椎体压缩骨折，每节段骨质不一定处于愈合的哪一个阶段，并非每椎体都需要手术治疗，需通过MRI明确责任椎体。责任椎体在MRI上呈现特征性改变：T1像低信号，T2像高信号或高信号，抑制脂肪像高信号。若患者不能行MRI检查，则建议行核素骨扫描。摄取核素高的椎体亦可辅助确定为责任椎体。只有做到对责任节段的精准治疗，才能达到良好的临床疗效。③心肺功能差，往往难以耐受长时间卧床手术。俯卧位时胸腹腔压力增大，静脉回流减少，导致心脏指数降低；同时因膈肌上移，增加患者肺部通气功能障碍。杨惠林等[8]报道治疗多节段压缩骨折患者，一次手术建议最多行3～4个椎体穿刺。近来亦有国外学者报道单次对4个或以上椎体行球囊后凸成形术并未增加手术的风险性[9]。

图1患者，女，81岁，背部无明显原因疼痛半个月余，活动受限

图2患者，女，83岁，2年前曾因T7、T11椎体压缩骨折行PKP治疗，效果良好。3 d前扭伤后再次出现背部疼痛，难以耐受

表1患者术前与术后疼痛VAS评分、ODI评分及椎体前缘高度比较（±s）

表1患者术前与术后疼痛VAS评分、ODI评分及椎体前缘高度比较（±s）

注：a与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

椎体前缘高度（mm）12.7±1.3 18.2±0.9a 17.8±0.4a 4.23 0.019时间术前术后1周末次随访F值P值例数28 28 28椎体38 38 38疼痛VAS评分（分）7.5±0.5 2.5±0.5a 2.8±0.3a 5.26 0.031 ODI（%）63.5±1.9 30.5±1.9a 34.2±1.5a 7.25 0.011

胸椎椎弓根位于椎体上缘，经椎弓根入路穿刺往往会刺向椎体下缘，刺入椎间隙，造成骨水泥渗漏。椎弓根细小并且外倾角度较小，经椎弓根入路，穿刺针尖端难以靠近或越过椎体中线，易导致骨水泥弥散不均匀，难以达到力学稳定性。而且，传统穿刺针直径为4.0 mm，经椎弓根入路，需保证椎弓根的直径大于4.0 mm。而胸椎存在肋横突关节这一独特的解剖特点，自肋横突关节间隙穿刺入胸椎椎体，存在外展30°～45°的安全穿刺角度。椎弓根外侧入路，即自肋横突关节外1 cm作为骨穿刺点，穿刺针外展40°～45°经肋横突关节间隙穿刺入椎体，可达对侧皮质，易于球囊置于椎体中央，利于骨水泥的充分弥散。研究表明，经单侧和双侧穿刺注入椎体骨水泥，术后临床疗效满意，其差异无统计学意义，但骨水泥的均匀弥散更符合椎体力学稳定性[10-12]。陈柏龄等[13]研究表明，骨水泥过中线时椎体两侧强度同时明显增强，当注射骨水泥量达椎体体积的10%时可有效恢复椎体刚度。Bartosz等[14]曾报道应用生物型骨水泥经椎弓根外途径行椎体后凸成形术治疗儿科椎体压缩骨折。该患者为15岁男性少年，外伤致T8椎体压缩骨折。术后患者疼痛明显缓解，功能完全恢复。

本课题组对术中操作要点及并发症防治体会如下：①中上胸椎椎弓根外倾角度个体间差异较大，术前根据影像学资料制定个性化穿刺方案十分必要。②透视时嘱患者憋气，可提高图像的清晰度。调整透视角度以保证正位像胸椎棘突与双侧椎弓根距离等长，侧位像双侧椎弓根重叠。③本研究中所有患者均采用细穿刺针、小球囊，穿刺针规格3.5 mm×126 mm，球囊9 mm×10 mm。理论上细穿刺针在穿刺过程中组织损伤轻，干扰小，术中患者疼痛轻，减少术后皮下血肿发生概率，手术安全性更高。④保证推杆前缘始终位于椎体中后1/3之前，以减小骨水泥渗漏至椎管的概率。避免骨水泥稀薄期注射，每注射0.5～1 ml透视监测1次，骨水泥弥散至椎体后缘或出现渗漏时，即刻停止继续推注，不可强求骨水泥注射量[15]。骨水泥注射量应根据椎体大小及椎体压缩程度而定[16]。国内外研究表明，适量骨水泥填充可有效恢复椎体理想的强度和刚度，骨水泥量过少可能出现手术椎体再骨折，但过量填充导致渗漏率明显增加[17]。

综上所述，采用单侧椎弓根外入路PKP治疗中段胸椎骨质疏松性压缩骨折，安全性高，并发症少，可显著减轻患者背部疼痛，提高患者生活质量。但术前应注意准确定位，确定责任椎体，规化个性化穿刺方案；还应掌握正确穿刺点及穿刺角度；同时还需有效控制骨水泥注射时机、注射量。