髋关节镜治疗凸轮型股骨髋臼撞击综合征的近期疗效

倪建龙 时志斌周小倩 樊立宏 李涤尘 党晓谦

（西安交通大学第二附属医院骨一科，西安710004）

股骨髋臼撞击综合征（femoroacetabular impingement,FAI）又称髋关节撞击综合征，由瑞士Ganz教授于2003年正式提出[1]，它是指股骨和（或）髋臼发育异常，在进行某些运动时股骨头颈结合部和髋臼发生异常撞击，造成髋关节盂唇和（或）软骨等结构的损伤，从而引起髋区的疼痛和髋关节功能障碍，是大多数髋痛的原因，甚至被认为是“原发性髋关节骨关节炎”发展的早期阶段病变[2]。FAI采用保守治疗效果多不满意，传统的手术治疗以髋关节外科脱位后的开放手术为主，畸形部位显露清楚，磨削成型彻底，手术时间短，但创伤较大，并发症较多，术后康复困难。而关节镜技术具有创伤小，恢复快，康复容易的特点[3]。本研究拟探讨髋关节镜治疗凸轮型FAI患者的近期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015年6月至2017年5月间西安交通大学第二附属医院收治的33例（33髋）凸轮型FAI患者。纳入标准：①症状及体征明确，保守治疗6个月无缓解；②经X线、CT及MRI检查明确“凸轮（Cam）”畸形存在，股骨头颈结合处α角异常（≥50°）。排除标准：①合并髋臼发育不良，CE角≤20°；②合并Tönnis 3级及以上的髋关节骨性关节炎；③既往髋关节周围骨折病史；④合并局部或全局型Pincer畸形，包括髋臼后倾、髋臼内陷及髋臼底突出；⑤合并腰椎病变、强直性脊柱炎或骶髂关节病变。33例患者中男17例，女16例，年龄18～64岁，平均（38.3±12.1）岁，左髋15例，右髋18例。术前患者主要表现为腹股沟区和（或）臀部的疼痛，查体主要为屈髋内收内旋撞击试验和（或）屈髋外展外旋撞击试验阳性，症状及体征持续时间6～24个月，平均（16.5±6.8）个月。

1.2 手术方法

手术由同一医疗组的同一位主刀医师完成。患者全身麻醉，仰卧于骨科牵引床，X线下患肢牵引至髋关节间隙10 mm左右，参照Philippon和Sehenker的方法[4]，透视下建立前外侧入路和前方入路，镜头置于中央间室，探查髋关节盂唇、关节软骨、圆韧带等结构是否有损伤，盂唇视损伤情况予以缝合或清理，OuterbridgeⅠ～Ⅲ级关节软骨损伤予以清理，OuterbridgeⅣ级关节软骨损伤予以微骨折处理。处理完中央间室病变后，放松下肢牵引，患侧屈髋45°，镜头置于外周间室，建立远端前外侧入路，探查关节囊、股骨头颈结合区、轮匝带等结构，术中见股骨头颈结合区增生隆起，呈凸轮状畸形，屈伸髋关节时发现其与髋臼及盂唇发生撞击，使用刨削器及磨头将股骨头颈结合区Cam畸形磨除，恢复股骨头颈部的正常弧度，直至髋关节活动时撞击解除。

1.3 术后处理

术后24 h内应用抗生素，常规髋关节冰敷，口服塞来昔布1周，术后第2天开始髋关节康复训练，行屈伸、环转运动及股四头肌等长收缩锻炼，术后4周扶拐下地活动，患肢在耐受范围内部分负重，6周以后逐渐恢复至全负重活动，并逐渐增加髋关节活动度至正常范围，术后3个月恢复正常活动，尝试缓和的运动。

1.4 术后随访及疗效评估

术后1、3、6、12个月各随访1次，以后每年随访1次，评价患侧髋关节活动度，包括屈髋活动度及屈髋90°内旋活动度，同时记录疼痛视觉模拟评分（visual simulation score,VAS）及改良Harris评分。X线检查评估α角，若术后α角＜50°或减小≥20°，则视为Cam畸形清理充分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。髋关节活动度、α角、疼痛VAS评分、改良Harris评分经统计学分析均符合正态分布，以±s表示。采用配对t检验比较术前与末次随访髋关节活动度、α角、疼痛VAS评分、改良Harris评分差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者经术中关节镜下证实，全部存在股骨头颈结合区Cam畸形，符合凸轮型FAI诊断。22例（66.7%）患者盂唇损伤给予缝合处理，11例（33.3%）患者轻微盂唇损伤或无法缝合者，给予行局部清理。合并髋臼软骨损伤27例（81.8%），其中OuterbridgeⅠ～Ⅲ级26例，OuterbridgeⅣ级1例。所有患者切口均甲级愈合，术后未出现严重并发症，1例患者出现会阴区麻木，1例出现大腿外侧麻木，考虑与术中牵引力量过大、牵引时间过长有关，术后给予消肿、营养神经等常规药物治疗1周后症状均消失。

所有患者均获得随访，随访11～25个月，平均随访（13.6±3.4）个月。与术前相比，术后患者症状均明显改善，屈髋内收内旋撞击试验和（或）屈髋外展外旋撞击试验恢复为阴性。末次随访时患者髋关节活动度（包括屈髋活动度及屈髋90°时的内旋活动度）及改良Harris评分均较术前增加，α角及疼痛VAS评分均较术前降低，且差异均有统计学意义（表1）。典型病例见图1。

3 讨论

FAI患者在临床上非常常见，因髋关节位置深在，周围肌肉组织丰厚，且起病缓慢，无特征性的疼痛表现，以往多被误诊为“骨关节炎”、“股骨头坏死”等疾病，疗效不佳[5]。Ganz教授在2003年首次提出了FAI的概念[1]，并介绍了诊断FAI的几个关键因素：股骨和（或）髋臼的形态异常；髋关节活动时股骨和髋臼之间的异常接触；剧烈的超生理运动；重复运动导致连续的损伤；软组织损伤。明确了FAI是髋关节痛的重要原因，开创了FAI的现代诊治先河。2016年具有里程碑意义的股骨髋臼撞击综合征沃里克协议的出现[6]，进一步对FAI的发病机制、诊断和治疗进行了更加细化的阐述，对临床精准的诊断和治疗这一疾病起到了至关重要的指导作用。

表1患者术前与末次随访时髋关节活动度、α角、疼痛VAS评分及改良Harris评分比较（x±s）

图1 患者，女，40岁，诊断为Cam型FAI（右髋）

根据髋关节局部畸形来源不同，FAI可分为凸轮型（Cam）、钳夹型（Pincer）及混合型（Mixed）3种类型[7]。Cam型FAI的确切病因目前还不是十分明确[8]，但宽展突出的股骨颈或者前外侧缩短的头颈连接是引起FAI的重要解剖因素，撞击发生时髋臼盂唇被钳夹于股骨颈和髋臼等骨性结构之间，出现磨损变性甚至撕裂是导致Cam型FAI患者髋关节痛的重要原因，同时髋臼关节软骨受到挤压和向中心的剪切力会引起髋臼的软骨损伤，进而出现髋臼软骨与软骨下骨分离，导致继发的髋关节骨关节炎；但有趣的是股骨头的关节软骨却常保持完整[9]。本组病例髋臼软骨损伤27例（81.8%），其中OuterbridgeⅠ～Ⅲ级18例，OuterbridgeⅣ级1例，未发现股骨头软骨损伤，与以往报道相似。

对于无症状或者症状较轻的Cam型FAI患者，多通过保守治疗或降低髋关节活动量，只有保守治疗失败的情况下才考虑手术治疗[10]。恢复股骨头颈交界区的正常解剖结构是治疗Cam型FAI患者的目标，手术方法有开放手术髋关节外科脱位和髋关节镜2种。前者是治疗FAI的经典方法[11]，Cam显露直观，磨削成型可靠，但需要进行大转子截骨，脱位髋关节，手术创伤较大，康复训练困难，术后恢复时间长，令医师及患者望而生畏。随着髋关节镜技术的发展，微创有效的关节镜越来越多被应用于FAI患者的治疗，由于其可在术中对撞击情况进行动态观察，并根据术前三维CT规划，实时调整治疗方案，手术创伤小、康复快，已获得与外科脱位方法相媲美的临床结果[12]。本组所有病例末次随访时，髋关节活动度、疼痛VAS评分及改良Harris评分较术前均提高，且差异有统计学意义，临床效果满意。

Cam型FAI患者股骨头颈交界区隆起畸形的磨除是解除撞击的关键，也是保证疗效的前提，但磨除的范围及深度目前仍有争议，以往研究认为范围应在股骨颈的前外侧，且深度不能超过股骨颈直径的30%，否则会增加股骨颈骨折的风险[13]；但临床随访发现，增生隆起畸形的不充分磨削是FAI髋关节镜术后效果不佳及二次翻修手术的主要原因[14,15]；且有研究发现Cam型FAI患者的α角约为74°，远大于正常人群的平均值42°[16]。因此有学者认为，磨削范围应达股骨颈的50%甚至更多[17]。术中可以通过镜下动态观察及X线透视下α角测量等多种方式来判断Cam的磨削程度及手术的预期效果，本组所有病例术中均通过镜下动态观察撞击情况判断骨赘磨除程度，以屈髋超过110°、内旋内收超过20°时盂唇能够无撞击状态下顺利通过股骨头颈交界区为标准[14]，术中及术后检查发现α角皆恢复至正常水平。

研究发现FAI可能是“原发性髋关节骨关节炎”的早期病变阶段，其中Cam型FAI是更常见的原因，这可能与Cam型FAI较Pincer型FAI更易导致髋臼软骨损伤有关，但对FAI进行治疗是否可以延缓或避免髋关节骨关节炎，仍有争议[18,19]。最近的研究认为，对成人症状性FAI进行早期诊断和干预，可能避免髋关节骨性关节炎及后期的全髋关节置换术[20,21]。本组病例中有27例（81.8%）存在髋臼软骨损伤，表明已存在轻度髋关节骨关节炎，但至术后末次随访时，无一例出现新发髋关节骨关节炎或已有髋关节骨关节炎症状加重，提示早期对FAI进行治疗，对预防髋关节骨关节炎仍有一定的积极意义，但因随访时间较短，病例数较少，还需要更长的随访时间及更多的病例观察。

综上所述，髋关节镜治疗Cam型股骨髋臼撞击综合征能够有效缓解患者症状，改善髋关节功能，是一种疗效确切且安全的方法。