椎间孔镜下减压治疗老年Ⅰ度腰椎退行性滑脱症的短期临床疗效*

瞿杭波张贻春赵琦辉倪灵之茹选良

（1.浙江医院骨科，杭州310009；2.杭州市第三人民医院骨科，杭州310006）

随着我国进入老龄化社会，腰椎退行性滑脱症患者越来越多。腰椎退行性滑脱症又称为“假性滑脱”，患者往往有腰痛伴间歇性跛行，临床上大多保守治疗3个月无效而采用手术治疗。椎弓根螺钉内固定加融合术是近年来腰椎退变性滑脱症手术治疗的金标准，腰椎后路减压融合手术恢复椎间盘和椎间孔高度，从而通过融合受影响的间隙来建立一个稳定的腰椎节段而达到临床效果[1]。虽然腰椎椎体间融合椎弓根内固定术是一项成熟的技术，但仍然是高并发症的创伤性手术[2,3]。开放融合手术对高龄、内科疾病多的患者来说手术时间长、创伤大，容易出现较多手术并发症。

经皮经椎间孔内镜下腰椎间盘切除术（percutaneous transforaminal lumbar discectomy,PTED）是用于治疗腰椎疾病的微创手术方法[4-7]。该手术具有微创治疗的特点和优势，包括极小的切口、少量出血、轻微损伤和快速恢复，可以进行椎间孔成形和黄韧带切除达到扩大椎管的目的[8-10]。PTED对椎管结构几乎没有影响，不影响脊柱稳定性并仅形成轻微的瘢痕粘连。本研究拟评价PTED治疗老年Ⅰ度腰椎退行性滑脱症的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015年3月至2017年2月间浙江医院和杭州市第三人民医院收治的老年Ⅰ度腰椎退行性滑脱症患者18例。纳入标准：①年龄大于60岁；②顽固性下腰痛，伴或不伴间歇性跛行，均有神经根性症状，保守治疗3个月以上无效；③X线、CT三维重建后诊断为腰椎退行性滑脱，滑脱程度为Ⅰ度。排除标准：①Ⅱ度以上滑脱或峡部裂性真性滑脱；②存在半年内发生脑梗死、心梗死、心脏支架术后服用抗凝药物等手术禁忌证；③患者及家属不能有效理解手术，依从性较差。18例患者中男5例，女13例，年龄60～82岁，平均（68.3±4.1）岁。L4-5滑脱 13例，L5-S1滑脱5例。所有患者均有6个月以上内科疾病史。其中骨质疏松18例，高血压8例，糖尿病8例，慢性呼吸性疾病6例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）5例，脑血管病5例，肝胆疾病5例等。

1.2 手术方法

本组所有患者均由同一个医疗小组治疗。患者取俯卧位。手术期间仔细监测患者的生命体征。按照Fan等[11]描述的方法，在定位系统透视的辅助下进行表面定位和穿刺。在确定穿刺滑脱的椎间隙和经有神经根性症状侧的椎间孔后，用约20 ml 0.1%利多卡因渗入皮肤穿刺点和深部组织。按照设计的轨迹，将18G穿刺针插入穿刺目标。然后，TOM针调整轨迹到达理想的位置。之后，作8 mm皮肤切口并在导丝上进行软组织扩张。在将导丝保持在适当位置的同时，使用4 mm钻头进行椎间孔成形术，然后用6 mm和8 mm钻头扩大椎间孔。有时需要9 mm钻孔才能进一步扩大孔。再放置工作套管，通常需要锤子将工作套管锚定到孔中。通过X线检查确认套管的位置后，置入内镜。然后去除可能在神经根之下或之上被卡住的髓核组织、黄韧带，磨除部分下位椎体部分后上缘。在内镜下观察到所有致压物均被切除并确认有神经根搏动时，减压被认为是足够的。再退出部分镜子，充分探查出口神经根，予以松解出口神经根后，退出套管，通常缝合1针足以闭合皮肤切口。

1.3 疗效评价

所有患者术后随访至少6个月以上。记录患者术前、术后3个月、术后6个月疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）及日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评分。JOA评分主要用来评估术后疗效，包括患者症状、体征、日常生活和膀胱功能等4个方面，满分共29分，＜10分为差；10～15分为中等；16～24分为良好；25～29分为优。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。疼痛VAS评分、ODI、JOA评分经统计学分析均符合正态分布，以x±s表示。采用单因素方差分析比较患者术前、术后3个月、术后6个月疼痛VAS评分、ODI、JOA评分差异，进一步组间两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，切口均甲级愈合。手术时间64～150 min，平均（88.0±12.5）min。术中无一例患者发生手术并发症。所有患者住院3～6 d，平均（4.5±0.9）d。所有患者住院期间无感染、神经根损伤、大出血等并发症。术后1例患者出现一过性L5神经根支配区域的麻木疼痛加重，对症治疗3 d后较术前明显缓解，考虑减压充分后神经根水肿。

所有患者均完成随访，随访时间6～12个月，平均随访（8.8±0.5）个月。患者术后3、6个月疼痛VAS评分、ODI均较术前降低，JOA评分均较术前升高，且差异均有统计学意义；而患者术后3个月与术后6个月疼痛VAS评分、ODI、JOA评分差异均无统计学意义（表1）。典型病例见图1。

3 讨论

21世纪我国的老龄化速度不断加快，到2030年我国将有3亿老年人。慢性腰腿疼痛老年患者也越来越多，腰椎退行性滑脱症是其中一种重要的疾病。腰椎退行性椎间盘疾病是一种随着腰椎组织不断老化而发展的病理生理学疾病，包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎退行性滑脱等[12]。因此腰椎退行性滑脱症是腰椎退变的重要组成部分。研究显示腰椎退行性滑脱症的第一个原因是腰椎椎间高度的丢失，其次是椎间盘髓核的水分丢失[13-15]。此外，脊柱的异常活动加重了腰椎滑脱，从而引起一系列临床症状，包括持续性腰痛伴有或不伴有放射性疼痛臀部和下肢疼痛[16,17]。对于身体状况良好且手术力耐受性强的患者，可以采用传统的开放式手术，包括腰椎管扩大减压、椎间盘切除和椎体间融合术。这些方法有很多优点，包括完全减压，立即恢复脊柱稳定，手术疗效稳定。目前，后路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）和经椎间孔腰椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是治疗腰椎滑脱的金标准[18-21]。

表1患者术前与术后疼痛VAS评分、ODI和JOA评分比较（±s）

表1患者术前与术后疼痛VAS评分、ODI和JOA评分比较（±s）

注：a与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.01）

JOA评分（分）12.6±1.7 22.3±2.1a 23.2±1.9a 5.983＜0.01时间术前术后3个月术后6个月F值P值例数18 18 18疼痛VAS评分（分）7.1±0.5 3.2±0.3a 3.0±0.2a 6.598＜0.01 ODI（%）41.6±8.7 14.6±5.7a 15.1±5.1a 6.886＜0.01

图1患者，女，72岁，L4-5退行性滑脱症，行椎间孔镜下减压手术

但是腰椎后路减压融合手术存在创伤大，手术时间长，同时有损伤神经根的风险，融合术后其邻近的节段容易发生退变等并发症比较多。而对于高龄、内科疾病较多患者，有些患者因术前评估不能耐受全身麻醉而丧失手术机会，有些患者因骨质疏松出现术后内固定物松动，有些患者因糖尿病切口感染，有些患者的冠心病等术后疾病加重，其风险都较高[22]。

目前，PTED治疗腰椎间盘突出症患者带来了巨大的益处，如创伤轻微，无神经根牵拉，术后疼痛轻，恢复快等[23-25]。正如PTED手术常规推荐的，局部麻醉可使患者进行交流，甚至在手术过程中在外科医师的指导下可以自由移动四肢。患者的反馈如肢体疼痛或麻木可以警告手术医师应该进行调整以避免潜在的神经损伤。此外，由于麻醉药物的局部给药，局部麻醉对患者的呼吸系统，循环系统和其他系统影响比较小，特别适合老年合并有内科疾患的患者。

PTED治疗老年Ⅰ度腰椎退行性滑脱症文献报道较少，同时存在一定争议，所以本课题组采用该手术方法来初步评估其疗效。本课题组的经验主要有：①手术的适应证主要选择为腰椎Ⅰ度退行性滑脱合并有腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，伴有神经根性症状；②手术前要评估腰椎的该节段的整体稳定性，腰椎动力位X线检查评估该腰椎节段稳定性达标后，再行PTED手术；③手术的方式，先通过腰椎间孔狭窄区域，进行椎间孔的成形手术，同时要求切除患侧的黄韧带，再进行椎间盘内减压，充分显露患侧的神经根后，结束手术；④手术的目的主要是通过有限减压缓解老年人的腰腿疼痛，进而提高其生活质量；⑤术前充分沟通，患者有疾病进展可能，因老龄而采用微创治疗减少手术并发症，所以在随访上也采用短期6个月的随访。通过短期随访后发现，术后患者疼痛VAS评分较术前降低，且差异有统计学意义，患者的疼痛较术前明显缓解；术后患者ODI较术前减少，且差异有统计学意义，患者生活质量较术前明显提高；同时术后患者JOA评分较术前增加，且差异有统计学意义。

上述短期随访结果初步表明，PTED治疗老年Ⅰ度退行性腰椎滑脱症可以明显缓解老年患者的腰腿疼痛，改善患者生活质量，短期疗效比较满意。但本研究随访病例还不是很多，随访时间并不长，有待进一步扩大样本量，延长随访时间进行研究探讨。