全内技术与传统技术重建前交叉韧带的临床疗效对比研究*

康宇翔 赵谦任志鹏

（天津市天津医院骨科，天津300211）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）断裂是常见的运动损伤[1]，由于膝关节镜手术创伤小，疗效可靠，所以关节镜下重建前交叉韧带术是治疗前交叉韧带断裂的主要方法，也一直是运动医学研究的热点，对股骨隧道技术及固定方式研究较多，对胫骨隧道技术及固定方式研究却较少，而全内隧道技术（全内技术）是近年来的新技术之一[2]。本研究回顾性分析我院2014年1月至2016年10月收治的前交叉韧带断裂的患者45例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究回顾性分析我院2014年1月至2016年10月收治的45例前交叉韧带断裂的患者资料，其中男32例，女13例，年龄18～33岁，平均(24.2±3.3)岁，运用传统技术重建前交叉韧带（传统组）23例，全内技术重建前交叉韧带（全内组）22例，两组患者性别构成、年龄、伤侧构成及手术距受伤时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），两组有可比性。

表1 两组手术前一般资料比较（x±s，n）

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：膝前交叉韧带断裂并接受取同侧腘绳肌腱重建手术。排除标准：①有半月板缝合术患者；②有后交叉韧带及内外侧副韧带重建手术患者；③有膝内外翻畸形患者；④合并软骨损伤患者。

1.3 治疗方法

传统组：取同侧半腱肌肌腱、股薄肌肌腱，强生2号线分别编织肌腱两端各2 cm，用点对点瞄准器（施乐辉）定位胫骨止点，经胫骨定位股骨外髁内侧面足印区，用Endobutton接骨板（施乐辉）固定股骨侧，屈曲30°位拉紧移植物，后推应力下胫骨隧道拧入挤压钉（强生）固定，门型钉（Arthrex）固定胫骨骨道外肌腱。

全内组：取同侧半腱肌肌腱，4折后固定于Tightrope锁扣带袢接骨板（Arthrex），强生2号线吻合断端并于两端1 cm处编织肌腱（图1），选择翻转后打出隧道的直径和编织后肌腱直径相同的钻头（Arthrex），以定位钩（Arthrex）定位胫骨止点，先用3.5 mm的翻转钻顺行打通骨隧道，翻转钻头后反向钻回，以制作与移植物直径相同的粗隧道，至少保留5 mm骨皮质；以相同的方法制作股骨隧道，将2根牵引线分别经胫骨和股骨隧道从前内侧切口引出，连接移植物后将移植物先后引至股骨隧道、胫骨隧道，屈曲30°胫骨后推应力下同时收紧胫骨侧和股骨侧Tightrope锁扣，剪去多余牵引线（图2）。

术后两组患者患肢均支具固定，术后1周出院，定期门诊复查，指导功能锻炼。术后第2天，开始大腿肌肉等长练习，术后第3天开始直腿抬高练习，并在支具保护下逐步负重，术后4周可完全负重；术后第2周开始膝关节被动屈伸锻炼，每周增加30°，术后6周达120°以上（或接近正常）；术后第4个月恢复日常生活，术后第7个月恢复体育运动。

图1全内组编织好的移植物图

图2左膝全内技术重建前交叉韧带简明示意图[3]

1.4 观察指标

评估并记录每位患者术后第1天、第3天、第7天、术后2周、1个月、3个月、6个月及1年的VAS评分，记录每位患者手术时长、末次随访时患膝的国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee,IKDC）评分及Lysholm评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0及SAS 9.1软件进行数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用t检验和重复测量资料方差分析；计数资料采用c2检验或Fisher确切概率法检验，多值有序资料采用Kruskal-Wallis检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时长比较

所有患者均获得随访，随访时间14～18个月，平均（15.4±1.3）个月。两组手术时长比较，差异无统计学意义（表2）。

2.2 两组IKDC评分比较

两组中各有1例患者术后膝关节功能为C级，其中传统组是患者移植物采取部位明显麻木、疼痛，于术后1年余取出门型钉后，疼痛症状明显减轻，而麻木症状未见明显改善；全内组是患者术后2周开始膝关节伸直受限8°，经康复治疗后，仍未明显好转，两组总体评分差异无统计学意义（表3）。

表2两组手术时长和随访Lysholm评分比较（x±s）

表3两组随访IKDC评分比较（n）

2.3 两组Lysholm评分比较

所有患者的功能评分均在90分以上，两组平均分比较，差异无统计学意义（表2）。

2.4 两组VAS评分比较

全内组患者术后1 d、3 d、7 d、术后2周及1个月的评分小于传统组（P＜0.05），术后3个月、6个月及1年复查时所有患者均无疼痛感（表4）。

表4 两组术后VAS评分比较（x±s，分）

2.5 两组并发症情况

两组随访期间均无韧带再断裂、感染等并发症发生。典型病例见图3、4。

3 讨论

ACL断裂是常见的膝关节运动损伤，随着微创技术的发展，关节镜下重建ACL已是最佳的治疗方案，但随着生活质量的提高，患者对膝关节功能恢复的要求也越来越高。有研究［4］表明，膝关节腘绳肌腱的缺如，将导致膝关节的屈曲内旋力量减弱5%～10%。另有研究［5］表明，保留股薄肌对术后康复至关重要，尤其是对于参与膝关节屈曲超过70°运动的患者。本研究中全内技术重建ACL，只取半腱肌肌腱作为移植物，减少了术后患膝屈曲内旋力量的丢失，有利于术后康复。

本研究中，传统组有1例患者术后移植物采取部位明显疼痛、麻木，分析可能有两个原因：①取腱过程中损伤隐神经髌下支，导致小腿近端内侧面明显麻木；②门型钉压迫刺激骨膜，导致疼痛。罗浩等［6］在尸体标本解剖中发现，隐神经髌下支与鹅足腱上缘距离很近，走形基本平行，取腱过程中很容易造成损伤。此患者于术后1年余取出门型钉后，术区疼痛明显缓解。全内组有1例患者术后膝关节伸直受限8°，此患者于伤后19 d接受前交叉韧带重建手术，分析其原因可能为手术距受伤时间太近，导致了膝关节纤维化。Daniel等［7］研究表明，伤后早期进行ACL重建术，会增加膝关节僵硬的发生率，其机制可能与手术时机对患者术后关节纤维化的影响有关。朱洪江等[8]研究发现，晚期重建ACL比早期重建手术更有利于膝关节功能的恢复，能取得更好的膝关节活动度。本研究中，全内组术后疼痛VAS评分低于传统组，分析原因如下：①全内组胫骨隧道骨皮质处直径为3.5 mm，而传统组为7 mm或8 mm，且全内组不用门型钉固定，这样就减少骨皮质的破坏及对骨膜的刺激；②全内组只取半腱肌作为移植物，对周围软组织损伤较小；另外，股骨隧道是定位钩经前外侧入口定位足印区独立钻取，患膝不必过度屈曲，而且符合解剖重建的理念[1,9]，这样可以有效避免膝关节活动时由于非解剖重建的移植物撞击髁间窝或后交叉韧带导致的疼痛［10］。Benea等［10］也认为，术后短期内移植物切取部位疼痛明显，只取一条肌腱，可减轻术后疼痛。随访中发现全内组及传统组的膝关节功能评分差异无统计学意义。Lubowitz等［11］前瞻性随机对照研究也得出同样的结论。全内组胫骨的骨隧道是由内向外钻取，有效保留了胫骨近端骨皮质，可避免爆裂骨折；并且隧道是外细内粗，与外界相通的隧道很小，关节液不会渗漏，减少了感染的风险［12］。全内组胫骨和股骨侧均运用TightRope锁扣带袢接骨板悬吊固定，不仅可充分利用腱骨界面，促进腱骨愈合，而且能有效避免挤压钉对移植物的切割作用[13]。与Endobutton接骨板比较，TightRope锁扣带袢接骨板有可调节的锁紧式线环[9]，所以，在制作骨隧道时，不需要预留翻袢距离［14］，既减少了骨量丢失，移植物又可以紧贴骨隧道底部，可有效的避免悬吊固定的“蹦极效应”［15,16］。

图3患者，男，21岁，传统方法重建前交叉韧带

图4患者，男，23岁，全内隧道技术重建前交叉韧带

综上所述，全内技术重建前交叉韧带疗效与传统技术相当，但其术后疼痛较传统技术轻，是一种值得推广的技术。另外，全内技术对胫骨近端骨皮质破坏小，而且只用一条腘绳肌，这在同时行前交叉韧带重建和胫骨高位截骨矫形术、膝关节多韧带重建术以及前交叉韧带重建术后再断裂翻修手术中，很有价值。近来有研究[2]表明，全内技术重建ACL可能有潜在的相对较高的韧带失效率，由于本研究病例数尚少，随访时间尚短，并未发现此类现象，将在下一步的工作中延长患者术后随访时间，增加病例数量，进行深入研究。