高原地区急性颈髓损伤早期并发症危险因素分析

张富财，郑峰，王福荣， 李沛

颈髓损伤是一种较为严重的中枢神经系统损伤，具有一定的致残性，主要病变为颈髓受损平面下括约肌、自主神经功能、感觉及运动功能障碍等[1]。患者损伤后通常发生一系列的并发症，对全身多系统的功能产生一定损伤，严重影响患者的生活质量[2]。调查显示，颈髓损伤是最为常见的脊髓损伤节段，患者早期死亡的高峰期为3～6 d，有75%左右的患者死亡时间在颈髓损伤后2周内[3]。

西宁为低氧低压的高海拔地区，初到西宁的人会出现一定的急性高原低氧反应，且由于西宁地区生活环境以及地域的特殊性，致使机体产生复杂的生理功能障碍，主要涉及呼吸系统和神经系统等[4]。这种高海拔地区急性颈髓损伤并发症的发生及相关治疗措施与正常海拔地区具有一定的差异性[5]。临床上对其早期伤情进行研究，对颈髓损伤的早期并发症类型及分布、危险因素进一步了解，可以对患者进行针对性的预防，提高颈髓损伤的好转率，改善生活质量，为我国高原地区颈髓损伤预防治疗及流行病学调查提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2001年1月—2015年12月青海省人民医院骨科收治的急性颈髓损伤(ACSCI)患者120例的临床资料。其中男72例，女48例，年龄20～65(40.15±6.84)岁。美国脊柱损伤委员会(ASIA)分级：A级20例，B级36例，C级32例，D级32例。并根据患者是否出现并发症分为并发症组(n=90)和无并发症组(n=30)。手术指征为：剧烈的急性疼痛，伴有一定程度的颈椎间盘突出症，存在显著的神经根以及脊髓损伤者。

1.2 评价及选择标准

1.2.1 评价标准：依据美国脊柱损伤委员会(ASIA)分级标准[6]。(1)感觉功能保留以及骶段S4～5无任何运动为完全性损伤(A级)；(2)神经平面下，无任何运动功能，但骶段S4～5感觉功能保留为不完全性损伤(B级)；(3)神经平面下，有>50%关键肌力<3级，但保留有运动功能为不完全性损伤(C级)；(4)神经平面下，有>50%关键肌力>3级，但保留有运动功能为不完全性损伤(D级)；(5)运动和感觉功能均正常为正常(E级)。

1.2.2 病例纳入与排除标准：(1)纳入标准。①符合手术适应证，且能够完成手术者；②外伤后<2周入院治疗者；③外伤性颈髓损伤者；④临床以及相关随访资料完整者。(2)排除标准。①陈旧性颈椎骨折脱位者；②医源性脊髓损伤；③合并有胸腹腔脏器、脑组织挫伤、颅内出血等严重性损伤；④颈椎病病史者；⑤肿瘤等压迫引起的脊髓损伤；⑥依从性差，未能完成试验，中途退出者。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 临床资料：收集患者的性别，年龄，受伤至手术时间，本市居住时间，骨折类型(无骨折脱位、合并骨折脱位)，颈髓损伤原因、损伤节段(低位损伤为C5～7颈脊髓损伤，高位损伤为C1～4颈脊髓损伤，同时以临床查体以及MR确定的最高损伤节段为准)，有无感染、颅脑损伤，是否使用糖皮质激素、呼吸肌辅助通气、营养支持、雾化吸入排痰、气管切开，手术方式(前路手术、后路手术、前后路联合手术、前后路分期手术)，血清白蛋白水平，血液淋巴细胞比例及ACSCI程度(参考ASIA分级情况)。

1.3.2 早期并发症与诊断标准：(1)心率减慢，静息心率<60次/min，静息心电图呈现一定的窦性节律；(2)高热，在非感染条件下，体温>37.5℃；(3)急性呼吸衰竭[7]，血氧分压<60 mmHg，伴有一定程度二氧化碳潴留；(4)低蛋白血症，血浆总蛋白质<60 g/L；(5)压疮[8]，骨突部位表皮有皮肤破溃或者红斑出现，累及骨、深层肌肉以及真皮；(6)泌尿系统感染，中段尿细菌培养阳性，尿常规白细胞>10个/高倍视野；(7)低钠血症，>2次检测血钠>135 mmol/L；(8)细菌性肺部感染[9]，肺部听诊啰音，新出现的咳嗽、发热及咯痰的颜色或量发生变化，中性粒细胞>75%，血白细胞总数>10×109/L，痰液培养结果呈现阳性，胸部或者胸片CT显示有肺部阴影较前扩大或者肺部斑片状阴影；(9)急性呼吸窘迫征[10]，血氧分压<60 mmHg，氧合指数<200 mmHg，同时患者呼吸困难甚至窘迫，X线胸片显示肺部纹理显著增加，边缘发生模糊，大片阴影或者斑片状等间质性肺泡改变；(10)下肢深静脉血栓[11]，B型超声结合患者临床症状综合诊断；(11)低血压，静息状态下，非同日测定3次血压，舒张压<60 mmHg或者收缩压<90 mmHg。

2 结 果

2.1 2组患者临床资料比较 2组患者在年龄、本市定居时间、颈髓损伤节段、颅脑损伤、糖皮质激素是否使用、气管切开、血清白蛋白水平、血淋巴细胞比例以及ACSCI程度比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组急性颈髓损伤患者临床资料比较

2.2 早期不同类型并发症发生率 高原地区急性颈髓损伤患者120例中出现不同类型的早期并发症90例(75.00%)：心率减慢41例(45.56%)，低血压27例(30.00%)，高热36例(40.00%)，颈部疼痛6例(6.67%)，细菌性肺部感染72例(80.00%)，急性呼吸衰竭28例(31.11%)，急性呼吸窘迫综合征25例(27.78%)，消化功能障碍21例(23.33%)，泌尿系统感染8例(8.89%)，下肢深静脉血栓2例(2.22%)，压疮11例(12.22%)，便秘67例(74.44%)，低钠血症40例(44.4%)，低蛋白血症24例(26.60%)。

2.3 相关性分析

2.3.1 Pearson相关性：高原地区急性颈髓损伤出现早期并发症与年龄≥45岁、合并颅脑损伤、ACSCI完全损伤、颈髓损伤节段C5～7、使用糖皮质激素以及气管切开均呈正相关，与本市定居时间<1年呈负相关(P<0.05);与血清白蛋白水平、血淋巴细胞比例无相关性(P>0.05)，见表2。

2.3.2 纳入回归分析的变量赋值：根据临床观察结果以及相关文献显示，选择高原地区急性颈髓损伤出现早期并发症的7项可能危险因素进行量化赋值， 见表3。

表3 纳入回归分析的变量赋值

2.3.3 多因素Logistic回归分析：年龄≥45岁、本市定居时间<1年、颈髓损伤节段C5～7、合并颅脑损伤、未进行气管切开以及ACSCI完全损伤是高原地区急性颈髓损伤出现早期并发症的危险因素(P<0.05)，见表4。

3 讨 论

颈髓损伤通常并发有压疮、高热、泌尿系统、呼吸系统以及消化系统等一系列并发症，尤其是高原地区低氧环境下，患者的治疗以及护理难度会更大，严重者甚至会引起死亡[12]。研究显示，颈髓损伤最为常见的并发症类型为呼吸系统损伤[13]，文中结果显示，细菌性肺部感染的病发率为80%，究其原因可能是颈髓属于机体的低级中枢，在发生ACSCI后，会促使损伤节段以下的神经传导产生一定阻滞，高级中枢与脊髓之间需要耗费很长时间才能进行重建联系，进而会使呼吸运动发生障碍，减少呼吸量，咳嗽反射消失或者减弱，分泌物、痰液不易被咳出；另外，部分ACSCI患者长期卧床养病，呼吸道不畅，容易诱导肺部发生感染[14]。Richarddenis等[15]研究显示ACSCI患者呼吸系统并发症与其颈髓损伤节段具有一定相关性。因此，临床上对于颈髓损伤患者应注意加强呼吸道管理，必要时给予患者行气管切开手术；出现呼吸衰竭者必要时进行呼吸机辅助呼吸治疗[16]。泌尿系统并发症可能是由于ACSCI患者排尿脊髓反射中枢与皮质高级中枢之间的联系发生损伤或者障碍，从而对患者膀胱功能造成一定损伤，进而引发排尿功能障碍；另外，其还存在一定程度的泌尿系统生理病理以及尿道解剖结构改变，如不进行及时有效治疗，可能引发反复泌尿系结石以及泌尿系感染，严重者可引起肾功能损害以及肾积水等严重泌尿系统并发症[17]。ACSCI患者通常会出现一定的消化功能紊乱，引起胃肠道蠕动变慢，应激性溃疡，形成贫血、营养不良、低蛋白血症、低钠以及低钾等，主要表现为大小便失禁、腹胀、恶心、便秘等[18]。ACSCI患者的交感神经也会受到一定程度的抑制，兴奋迷走神经，进而降低血压、减缓心率。

表2 高原地区ACSCI出现早期并发症相关性分析

表4 高原地区急性颈髓损伤出现早期并发症的多因素Logistic回归分析

高龄患者膈肌代偿能力以及肺组织活力降低，还存在一定程度的肺部疾病，肺组织换气以及通气能力相对较低，与年龄较小者相比，其相关并发症发生率较高[19]。在本市定居<1年者，对高原地区低氧环境适应性较低，会增加机体代偿性红细胞，对机体微循环产生影响，引起脑部水肿的形成。另外长期的低氧环境也会促使机体发生代谢性酸中毒，颅内压升高，脑水肿加重，增加相关并发症发生率[20]。Ihalainen等[21]研究显示，完全性颈髓损伤与急性颈髓损伤患者并发低钠血症关系密切，这可能是由于完全性颈髓损伤患者均具有较为严重的自主神经、运动以及感觉神经反射障碍，降低全身功能，更容易发生相关并发症。低位以及中位颈髓损伤患者可保留一定的咳嗽能力以及辅助呼吸肌功能；而高位颈髓损伤者，其斜方肌、胸锁乳突肌以及膈肌功能损伤非常严重，处理不及时可引发呼吸衰竭等严重并发症[22]。对于气管切开患者，并发症较多，提示临床治疗时应对患者的呼吸状况密切关注，一旦出现呼吸困难，应及时给予人工或者支气管镜吸痰处理。另外，入院时应对患者进行全身检查，本身存在呼吸困难症状者，应及时给予相关颈椎手术恢复颈髓压力以及颈椎稳定性；对于颈髓损伤严重者应给予解痉化痰等常规药物治疗，降低痰液黏度，抑制小支气管痉挛，辅助患者进行自主咳嗽以及分泌物排出，同时应时刻关注机体电解质紊乱情况，必要时给予全身营养支持[23]。本结果显示，ACSCI患者出现早期并发症与使用糖皮质激素相关，表明临床过量应用时，可能会增加溃疡以及感染等不良反应发生的几率，故糖皮质激素大剂量使用时，应严格掌握其治疗剂量以及治疗时间，对相关并发症进行防治。

综上所述，高原地区急性颈髓损伤出现早期并发症的危险因素为年龄≥45岁、本市定居时间<1年、颈髓损伤节段C5～7、合并颅脑损伤、未进行气管切开以及ACSCI完全损伤，损伤早期应对上述可控高危因素进行综合防治，降低早期并发症发生率。

利益冲突：无

作者贡献声明

张富财：整理资料，分析资料，撰写论文；郑峰：修改总指导；王福荣：收集整理资料，分析数据，设计图表；李沛：收集整理资料，查找参考资料