心脏磁共振延迟强化成像对扩张型心肌病患者的预后评价和危险因素分析

张臣，赵蕾，马晓海，田洁，赵轶轲，徐磊

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一种异质性心肌病，以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征，除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病等病因[1]。DCM是导致慢性心力衰竭(chronic heart failure， CHF)的重要病因之一，也是心肌疾病主要的死因之一[2]。DCM的病死率较高，预后差[3]。目前的临床诊疗指南多依靠临床表现、心电图、心肌酶、超声心动图等评估病情，但这些检查的灵敏度有限，特异性低，应用价值有限，如何通过简单、无创、有效的检查对高危DCM患者进行危险分层是临床的研究重点。

研究发现，对于出现临床症状的DCM，35%患者存在心室壁中层心肌纤维化表现[4]。DCM心肌病变主要为心肌纤维化，心内膜活检是检测心肌纤维化的金标准，但为有创伤性，临床应用较少。而心脏磁共振(cardiac magnetic resonance imaging, cMRI)的延迟强化成像(late gadolinium enhancement，LGE)是检测心肌纤维化的一个准确、无创伤性的方法[5]。研究证实，LGE范围与心肌纤维化范围几乎完全吻合。而心肌纤维化常提示预后不良，是死亡和不良心血管事件的危险因素，合并LGE的患者不良心血管事件发生率高，预后不良[4]。LGE有助于识别高危心力衰竭患者，指导治疗[6]。因此，本研究探讨出现LGE的DCM患者的临床特点、预后情况和危险因素，现总结分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年10月—2018年4月北京安贞医院收治DCM患者452例，其中156例行cMRI检查，选择临床和影像学资料完整的58例患者，其中男34例，女24例，年龄18～80(47.7±22.5)岁。根据cMRI检查是否出现LGE分为LGE阳性组36例和LGE阴性组22例,2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合医学伦理标准，经医院伦理委员会批准，入选者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准： 符合DCM诊断标准[7]，DCM的临床诊断标准为具有心室扩大和心肌收缩功能降低的客观证据：(1)左心室舒张末内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)>50.0 mm(女性)或>55.0 mm(男性)(或大于年龄和体表面积预测值的117%，即预测值的2倍SD+5%)；(2)左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)<45%(Simpsons法)，左室短轴缩短率(LVFS)<25%；(3)NYHF心功能分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：(1)高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病；(2)慢性心功能不全急性失代偿期；(3)严重肝肾功能不全(肾小球滤过率<30 ml/L)；(4)拒绝随访。

1.3 心脏核磁检查

1.3.1 成像方法：对患者进行cMRI扫描[8]。心脏电影序列:包括左心室短轴及两腔心、三腔心及四腔心长轴电影图像。扫描参数：TR 3.5 ms，TE 1.51ms，FOV 340 mm×289 mm，像素 1.3 mm×1.3 mm×8.0 mm，左心室短轴层厚8 mm，采集8～10层。采用反转恢复序列(IR)T2加权相及T1加权相。心肌延迟强化扫描：使用高压注射器经外周静脉注入对比剂钆喷酸葡胺注射液Gd-DTPA(马根维显，拜耳，德国)，规格 469.01 mg/ml×15 ml。注射对比剂后8～10 min行心电门控屏气相位敏感性反转恢复序列(phase sensitive inversion recovery，PSIR)扫描。扫描位置同心脏电影序列。

1.3.2 心功能及图像分析：由具有 5 年心血管影像诊断经验高年资医师，利用心功能后处理软件勾画出心内、外膜边界，身高、体质量等指标校正后，软件自动计算基于体表面积的心功能参数，包括左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(left ventricular end-systolic diameter, LVESD)、每搏输出量(stroke volume，SV)、心输出量(cardiac output，CO)、左心室心肌质量(left ventricle mass,LVM)和右心室心肌质量(right ventricle mass,RVM)。

采用反转恢复序列T2加权相观测亮信号区，即心肌水肿范围，通过同层面心肌信号强度与骨骼肌信号强度的比值进行计算，>2.0认为有水肿存在，记录水肿出现的部位；并记录PSIR序列延迟对比增强区(LGE范围)，提示心肌坏死或纤维化。记录LGE出现的部位、频率及浸润程度。

1.4 随访 应用自行设计的数据收集表，记录所有患者的一般情况、实验室检查、心脏超声和cMRI等临床和影像学资料。随访12个月，主要采用电话随访和门诊随访，随访时间截止到2018年4月30日，主要记录患者不良心血管事件，包括脑卒中、严重心律失常及再发心力衰竭住院、心源性病死率。

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较 2组人口学资料、合并症、血NT-proBNP水平和药物治疗情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 2组患者心脏磁共振检查心功能指标比较 LGE阳性组患者的LVEF、SV及CO明显低于LGE阴性组，差异有统计学意义(P<0.01)，LVEDD、LVESD、LVM及RVM明显高于LGE阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 LGE阳性组患者LGE的影像学表现 36例LGE阳性患者中，14例(38.8%)累及前壁，31例(86.1%)累及间隔壁，19例(52.7%)累及下壁，7例(19.4%)及侧壁；29例(80.5%)累及心肌中层，4例(11.1%)累及心外膜下，6例(16.6%)累及心内膜下，2例(5.5%)LGE呈透壁性。

2.4 2组患者不良心血管事件及生存分析比较 平均随访(12.5±2.2)个月，LGE阳性组发生不良心血管事件(脑卒中、严重心律失常及再发心力衰竭住院率、心源性死亡)22例(61.1%)，明显高于LGE阴性组7例(31.2%)，差异有统计学意义(χ2=4.687，P=0.030)，但2组的全因病死率和心源性病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2组患者无不良心血管事件的生存分析结果表明，LGE阳性组的中位无不良心血管事件的时间明显短于LGE阴性组(214 d vs.364 d，χ2=3.866,P=0.003),见图1。

2.5 危险因素分析 单因素Logistic回归分析结果显示，年龄、糖尿病、LVEF、NT-proBNP和LGE阳性是影响不良心血管事件发生率的危险因素(P均<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、LVEF、NT-proBNP和LGE阳性是影响不良心血管事件的危险因素(P均<0.05)，见表4。

表1 2组患者的基线临床资料比较

表2 2组患者心脏磁共振检查心功能比较

表3 不良心血管事件比较 [例(%)]

表4 2组患者中位生存时间的危险因素分析

图1 2组患者无不良心血管事件的生存分析图

3 讨 论

DCM是导致心力衰竭、心律失常和猝死的常见疾病之一。通常伴有心肌功能障碍，病程较长，分为原发性和继发性两类。该疾病患者在临床症状出现后5年内存活率在45%左右[9]。 DCM临床表现特异性差，缺乏有效地评估病情的方法。DCM是导致CHF的重要病因之一，常导致收缩功能减低型心力衰竭，临床上常因进行性心力衰竭、恶性心律失常等原因导致死亡[3]。目前，治疗DCM的常用方法有药物治疗、器械辅助性治疗和心脏移植等。DCM防治宗旨是阻止基础病因介导的心肌损害，有效控制心力衰竭和心律失常，预防猝死和栓塞，提高患者生活治疗及生存率。因此，需要应用有效、无创的方法评估DCM患者的病情[2-3]。

本研究结果显示：(1)LGE阳性组患者的LVEDD、LVESD、LVM及RVM明显增大；LVEF、SV及CO显著减小，说明该组患者心室重构明显。(2)LGE阳性多见位于左心室前壁、间隔壁及下壁，以间隔壁为著，主要累及心肌中层。(3)因脑卒中、严重心律失常及再发心力衰竭住院率及不良心血管事件发生率显著高于LGE阴性组。(4)年龄、LVEF、NT-proBNP和LGE阳性是影响不良心血管事件的独立危险因素。

心肌纤维化是心力衰竭最常见的组织病理表现，其特征是胶原蛋白的逐渐累积导致心肌僵硬度增高、心脏重构和心室收缩功能异常[10]。cMRI被认为是检测心肌纤维化的一个比较准确的影像学工具，敏感性及重复性均高[11]。既往研究发现，心肌纤维化超过心肌组织的30%以上，可作为心源性猝死等不良预后的独立预测因素[12-15]。大量研究提示， LGE阳性患者的室性心律失常、心源性猝死、因心力衰竭再住院等不良事件的发生率显著高于LGE阴性的DCM患者。荟萃分析证实[6]，合并LGE患者的总死亡率增加3.27倍，心源性猝死增加5.32倍，因心力衰竭再住院率增加2.91倍，因此，LGE是DCM不良预后的危险因素[16-19]。同既往研究类似，本研究发现LGE阳性组患者的LVEDD和LVESD明显增大，LVEF显著减小，因心力衰竭再住院和不良心血管事件的发生率均显著增高。多因素Logistic回归分析结果显示，LGE是影响不良心血管事件的危险因素。因此，合并LGE的DCM患者为预后不良的高危患者，需给予此类患者早期基因筛查、病因诊断，给予免疫学治疗、利钠肽系统治疗等针对性、个体化的治疗[20-24]。

本研究局限性在于：入选病例数较少，纳入时间长，随访时间较短，未随访治疗情况；亦未对心肌纤维化进行定量分析，未采用T1-mapping或心脏后处理软化等新技术对心肌纤维化进行识别和定量，也未评估心肌LGE的序列变化。因此需要更多的研究评估LGE对DCM危险评估的价值。

综上所述，心脏磁共振检查显示LGE的DCM患者基础心功能差，预后不良，且LGE是影响不良心血管事件的危险因素，故LGE有助于对DCM患者进行危险分层。

利益冲突：无

作者贡献声明

张臣：实施研究过程，资料搜集整理，论文撰写；赵蕾：实施研究过程，论文修改；马晓海、徐磊：提出研究思路，课题设计，论文审核; 田洁：分析试验数据，进行统计学分析；赵轶轲：数据获取