足月妊娠原发性羊水过少与妊娠并发症的关系及对妊娠结局的影响

杨 静，易 刚，王 磊，聂 红，万小林，王永周

羊水是维持胎儿正常生长发育和母体生命健康的重要成分，其产生和吸收失衡，将导致羊水量异常。羊水过少是产科常见的并发症，可造成不良妊娠结局。除胎膜早破引发的原发性羊水过少外，羊水过少可发生于妊娠各个阶段，但多发生于妊娠中晚期[1]。国内发生率约为0.4%～4%[2]，随着超声技术在妇产科的广泛应用与不断进步，羊水过少的检出率得到明显提高，引起了大众的高度重视。本文就2017年1月至2018年3月收治于我院的150例足月原发性羊水过少孕妇作回顾性分析，研究羊水过少与妊娠并发症的相关性及其对妊娠结局的影响。

1 对象与方法

1.1 对象资料 收集2017年1月～2018年3月在西南医科大学附属中医医院产科住院分娩孕妇病例资料共3450例，选择其中的150例足月(37～42周孕)原发性羊水过少产妇为观察组，均为单胎、头位；年龄22～39岁，平均年龄(27.63±1.47)岁；平均孕周(38.79±1.53)周；初产妇121例，经产妇29例。同时随机选取同期在我院分娩羊水量正常的100例足月(37～42周孕)产妇为对照组，年龄23～38岁，平均年龄(28.37±1.09)岁；平均孕周(39.16±1.37)周；初产妇86例，经产妇14例。两组产妇基线资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准 产前超声：妊娠晚期B超测定羊水指数(AFI)≤5.0cm或羊水最大暗区垂直深度(AFV)≤2cm诊断为羊水过少，AFV≤1cm为严重羊水过少(以肚脐为中心点划横纵坐标，将子宫分为四个象限，其中羊水池深度最大数值则为羊水最大暗区垂直深度，四个象限深度相加数值则为羊水指数)[2]。产后计量：阴道分娩时破膜羊水加置于产妇臀下容器收集羊水之和，或剖宫产时术中用吸引器吸尽羊水，估算羊水量<300 mL。如果产前产后诊断不一致则以实际羊水量为准。

1.3 设计分组 将羊水过少组设为观察组，羊水量正常组设为对照组，观察组再根据有无妊娠并发症分为无妊娠并发症组和伴妊娠并发症组。

1.4 观察指标 ①妊娠并发症：妊娠期高血压疾病(HDCP)、妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)、胎儿宫内生长受限(FGR)、胎儿畸形、延期妊娠等；②分娩方式：自然分娩、阴道助产、引产、剖宫产；③妊娠结局：产后出血、产后感染、脐带异常(脐带绕颈、打结、扭转、过短等)、胎儿窘迫、新生儿体重、新生儿APgar评分(1分钟、5分钟、10分钟)、羊水清洁度(清亮、Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°)、新生儿疾病(新生儿肺炎、新生儿黄疸、新生儿窒息)、围生儿死亡、入住新生儿重症监护室(NICU)。

2 结 果

2.1 两组产妇妊娠并发症发生率比较 观察组HDCP、ICP、FGR、延期妊娠等妊娠并发症的发生率均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组胎儿畸形发生率相比无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组产妇妊娠并发症发生率比较[n(%)]

2.2 两组产妇妊娠并发症发生情况比较 观察组合并1种、合并≥2种并发症的发生率均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；且观察组发生合并≥2种并发症的比例(20.7%)高于合并1种(17.3%)。见表3。

表3 两组产妇妊娠并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 两组产妇分娩方式及剖宫产手术指征的比较 观察组自然分娩率低于对照组，剖宫产率及引产率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组阴道助产率(6.0%)较对照组(3.0%)偏高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

观察组剖宫产手术指征以胎儿窘迫最常见，而对照组以严重妊娠并发症最常见，观察组以胎儿窘迫及引产失败为剖宫产手术指征的比例均较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)；余手术指征相比无统计学差异(P>0.05)。见表5。

表4 两组产妇分娩方式比较[n(%)]

表5 两组产妇剖宫产手术指征比较[n(%)]

2.4 两组产妇妊娠结局的比较 观察组产后出血、产后感染、脐带异常、胎儿窘迫、羊水Ⅱ°粪染、羊水Ⅲ°粪染、新生儿疾病、入住NICU的发生率均高于对照组，观察组新生儿出生体重低于对照组，均有统计学差异(P<0.05)；而两组新生儿Apgar评分、羊水Ⅰ°粪染率、围生儿死亡率相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组产妇妊娠结局比较 [n(%) ]

2.5 观察组两亚组(无妊娠并发症组与伴妊娠并发症组)围生儿情况的比较 无妊娠并发症组胎儿窘迫、羊水Ⅱ°粪染、羊水Ⅲ°粪染、新生儿肺炎、新生儿黄疸的发生率均低于伴妊娠并发症组，差异具有统计学意义(P<0.05)；而两组新生儿体重、羊水Ⅰ°粪染、新生儿窒息、围生儿死亡、入住NICU发生率相比无统计学差异(P>0.05)。见表7。

表7 羊水过少无妊娠并发症组与伴妊娠并发症组围生儿情况比较[n(%) ]

3 讨 论

羊水是胎儿运动维持、生长发育所必须的母体内环境，在孕晚期，羊水的形成主要是来自胎儿尿液和胎肺的参与，羊水量主要是由母体、胎儿及羊水三者的双向交换动态平衡来维持的[3]。羊水过少的发生机制目前尚未完全明确，普遍认为，与胎儿畸形、胎盘功能减退、羊膜病变及母体原因等因素有关[4]。

本研究结果显示：观察组各妊娠并发症发生率均高于对照组(P<0.05)，其中胎儿畸形发生率两组比较无统计学差异，这可能与本研究选择的均是晚期足月孕妇，而胎儿畸形通过早期筛查发现并已经终止妊娠有关。同时观察组合并1种、合并≥ 2 种并发症的发生率也均较对照组高(P<0.05)，这与目前大多数研究结果一致[5-8]，表明原发性羊水过少与妊娠期并发症确实有着密切的关系。当存在HDCP时，母体全身小动脉会明显痉挛，出现全身各脏器灌流减少；过期妊娠时胎儿过度成熟，胎盘的形态学改变(老化、钙化、纤维化等)导致胎盘功能减退[9]；合并ICP的孕妇，其胆汁淤积引发的血管狭窄和胆汁酸的毒性作用影响胎盘血供，使胎儿发生急慢性缺氧[2]；FGR与胎儿营养不良有关，母胎之间营养物质和气体的交换发生障碍，使胎儿发生慢性缺氧。以上原因均可引起胎盘血流量不足，为保证胎儿心、脑部位血供，胎儿全身血液会重新分配，使肺、肾血流量相应减少，胎尿随之减少，最终导致羊水量的减少。胎儿畸形，特别是先天性肾缺如、尿道狭窄与闭锁等泌尿系统畸形，会直接影响胎尿的生成，造成羊水形成减少。此外，胎儿畸形或过期妊娠还会通过提高肾小管对血管升压素的敏感性[10]，使胎儿少尿或无尿，从而影响羊水的形成。

同时，本研究结果发现观察组发生合并≥2种并发症的比例(20%)高于合并1种(17%)，这说明各个并发症之间相互关联，相互影响。例如孕妇若伴有HDCP，则会出现子宫胎盘灌流不足，加之内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样硬化，胎盘的物质交换和携氧能力随之下降，极易导致FGR[11]，从而便增加了另一种并发症的发生率。

本研究结果显示: 观察组剖宫产率及引产率均高于对照组，且以胎儿窘迫及引产失败为剖宫产手术指征的发生率较对照组高；观察组产后出血、产后感染、脐带异常、胎儿窘迫、羊水Ⅱ°粪染、羊水Ⅲ°粪染、新生儿疾病、入住NICU的发生率均高于对照组，新生儿出生体重低于对照组。说明羊水过少不仅增加了剖宫产率和引产率，还可导致一些不良妊娠结局，可能的原因主要有①羊水过少时子宫紧裹胎儿，减少了对胎儿的缓冲作用，宫缩时胎儿或脐带受压，影响胎盘血液循环，使胎儿缺氧，导致胎儿窘迫；②胎儿缺氧后，其肠系膜血管收缩，肠蠕动反射性增强，肛门括约肌松弛，容易排出胎粪[12]，造成羊水粪染、新生儿吸入性肺炎和新生儿窒息等，这些疾病会进一步使新生儿免疫下降，增加新生儿感染的机会，这可能是观察组有更高新生儿黄疸率的原因(P<0.05)；③胎儿娩出前过少的羊水使产道的润滑作用和前羊水囊扩张宫颈作用减弱，宫缩不协调，使胎儿下降的阻力增大，导致产程延长，增加急诊剖宫产率及引产失败率，胎儿娩出后过少的羊水不能对产道进行有效冲洗，更易发生产后出血、产后感染等；④观察组FGR的发生率较对照组高，所以导致更低的新生儿出生体重；⑤本研究还发现观察组有更高的脐带异常(脐带绕颈、打结、扭转、过短等)发生率，可能与羊水过少时胎儿活动空间狭小，发生脐带异常时难以复位有关，这也会增加不良妊娠结局的发生率。

观察组的两亚组围生儿情况分析结果显示：无妊娠并发症组胎儿窘迫、羊水Ⅱ°粪染、羊水Ⅲ°粪染、新生儿肺炎、新生儿黄疸的发生率均低于伴妊娠并发症组；王丹等[13]研究表明羊水Ⅰ°粪染的临床意义不大，而本研究结果表明两组羊水Ⅰ°粪染发生率比较也无统计学差异。可以看出，无妊娠并发症的羊水过少并没有增加某些不良围生儿结局的发生，且伴妊娠并发症的羊水过少更易发生较高程度的羊水粪染。针对足月孤立羊水过少孕妇(即无妊娠并发症的羊水过少)，应尽可能行阴道试产，诸多研究也表明[14-16]，在严密观察评估下进行阴道分娩是安全的。

本研究仍存在许多不足：1.本研究属单中心回顾性研究，受多种因素影响，还需更多的多中心随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)和前瞻性研究对其进行进一步验证；2.本文只论及了足月羊水过少发生的可能原因，还需未来更多的研究从分子层面揭示羊水过少的具体发生机制，并进一步研究28～36+6周羊水过少的发病机理及治疗方案，从而提高围产儿生存率；3.可在新生儿娩出后即刻采取脐动脉血进行血气分析，判断羊水过少时胎儿是否真正存在宫内缺氧，作为评价羊水过少缺氧的客观性指标；4.足月妊娠又分为早期足月(37+0～38+6)、完全足月(39+0～40+6)、晚期足月(41+0～41+6)[17]，所以可以分析足月孤立羊水过少在上述不同时期的妊娠结局，从而确定一个最佳分娩时机；还可以进一步研究28～36+6周羊水过少的发病机理及治疗方案，从而提高围产儿生存率。

因此，原发性羊水过少与妊娠并发症有着密不可分的关系，并可导致不良的妊娠结局，可以作为临床上一个危险的预测信号，一旦发现，医护人员应高度重视，做好相应防治措施。对于伴妊娠并发症的羊水过少孕妇，为维护母婴健康，应及时终止妊娠；但对于无妊娠并发症的原发性羊水过少孕妇，应严密监测产程及胎心变化，进行综合评估，首先选择阴道试产，避免盲目剖宫产。