急性嗜酸粒细胞性肺炎1例并文献复习

张恩花

首都医科大学密云教学医院呼吸科，北京 101500

急性嗜酸粒细胞性肺炎（acute eosinophilic pneumonia，AEP）是1989年首先由Alien等[1-2]提出并命名的。临床上以进展迅速、症状重,易误诊为感染性疾病，但早期诊断，规范治疗后预后良好为特征受到临床医师的重视。自本病首次报道后，欧美及日本相继有报道，但国内报道甚少。现将本院发现的1例报道如下，并进行文献复习总结。

1 临床资料

患者于入院10d前无明显诱因出现喘息、咳嗽、咳大量白黏痰，伴不能平卧，发热，体温最高39℃，无胸痛、心悸，无盗汗、咯血，无尿少。9d前就诊当地中医院，查血常规：WBC：12×109/L，N：71.1%，CRP 88mg/L，胸片提示双侧片絮状模糊阴影（见图1），8d前行胸部CT（见图2）示双肺模糊阴影进展，双侧胸腔积液，患者病情急重，于7d前转北京某上级医院急诊就诊。就诊期间复查血常规：WBC：8.78×109/L，N：57%，检查EB病毒核酸检测（+）、嗜肺军团菌核酸检测（+），肺炎衣原体核酸检测（-）、肺炎支原体核酸检测（-）、巨细胞病毒核酸检测（-）、人肺孢子菌核酸检测（-），床边胸片提示双肺片絮状阴影（见图3）考虑重症肺炎，予以头孢西丁（2.0g/次，q8h静点）抗感染效果不佳，后改用亚胺培南（0.5g/次，q6h静点）联合阿奇霉素（0.5g/次，每日1次静点），联合更昔洛韦（0.25g/次，q12h静点）抗感染治疗。患者体温逐渐下降，但仍有咳嗽、咳痰，不能平卧，但喘息症状较前稍缓解，低热，体温降至38℃以下，治疗有效，患者家属表示回当地医院继续治疗于后转到我院急诊，查血常规：WBC：9.16×109/L，N：56.8%，予以莫西沙星抗感染、化痰等对症治疗，为求进一步诊治于2015年4月15日收入院。既往病史2012年诊断心肌梗死，平素规律口服冠心病2级预防用药等治疗。否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史。1992年因十二指肠溃疡出血、穿孔行胃部分切除术。入院查体，T：37.2℃；P：78次/分；R：22次 /分；BP：113/73mm Hg神清，精神弱，端坐位，轻度喘息貌，消瘦体型，口唇发绀，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，右侧明显。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。入院前2015年4月 14日，钠：134mmol/L，钾：3.38mmol/L，白蛋白：24.6g/L；2015年4月15日心电图：窦性心律，大致正常；血气分析，PH：7.51；PCO2：38mm Hg；PO2：47mm Hg；SO287%（未吸氧）；入院时血常规，WBC：9.16×109/L；N：56.8%，EO：25.4%；完善胸CT检查2015年4月16日（见图4）双肺胸膜下为主渗出阴影，外周明显，反晕征；痰培养提示正常菌群，痰菌丝孢子阴性，便未见寄生虫卵，抗核抗体全套阴性，ANCA阴性补体C3↓（0.83g/L），C4（0.07g/L），IgG 19.61g/L，过敏原总 IgE 497.6KU/L，PCT 0.74ng/mL，BNP 431.3pg/mL，血沉 32mm/h，六胺银染色未找到肺孢子菌包囊，痰抗酸染色阴性。入院后诊断重症肺炎，继续亚胺培南（0.5g/次，q6h静点）、阿奇霉素（0.5g/次，每日1次静点）抗感染，效果欠佳，仍有发热，体温在38℃左右。入院后发现血常规中EO：25.4%，明显升高，复习院前血常规结果，提示2015年4月7日及2015年4月11日血常规中EO%分别为12.7%及23.9%。EO%逐渐上升趋势。患者及家属拒绝支气管镜灌洗检查。2015年4月16日外送上级医院痰嗜酸粒细胞计数巨噬细胞31%，淋巴细胞2%，中性粒细胞21%，痰嗜酸粒细胞计数46%。考虑急性嗜酸粒细胞性肺炎，予以甲泼尼龙80mg，每日1次，连用3d，体温于静点甲泼尼龙第二天降至正常，2015年4月18日复查血常规EO%14.2%，改为40mg，每日一次，连用3d，2015年4月20日复查血常规EO%降至正常为1.2%（血常规对比表1），2015年4月21日及2015年4月24日复查胸片（见图5）双肺炎症较前吸收，继续40mg，每日一次，连用7d。2015年4月27日复查胸CT（见图6）双侧肺部磨玻璃影较前吸收，复查2015年4月29日痰嗜酸粒细胞计数巨噬细胞57%，淋巴细胞为0，中性粒细胞为41%，痰嗜酸粒细胞计数为2%。患者改为口服醋酸泼尼松龙片，40mg，每日1次，于2015年5月3日出院。（见图7）2015年6月16日复查胸CT双肺磨玻璃样病变基本吸收，嘱患者每1周减5mg。随访2年复查胸CT（见图8）患者无复发，随访3年患者无复发。

图1 2015-4-7双下肺模糊阴影

图2 2015-4-8胸CT：双肺磨玻璃影，双侧胸腔积液

图3 2015-4-9床边胸片：双肺模糊阴影较前加重

图4 2015-4-16胸CT：双侧肺部胸膜下为主渗出阴影

图5 2015-4-21胸片及2015-4-24胸片双肺炎性病变较前吸收

图6 2015-4-27胸CT：双肺渗出影较前吸收

图7 2015-6-16胸CT:双肺阴影较前进一步吸收

图8 2017-6-17胸CT双肺病变未复发

表1 患者血常规变化

表2 患者血气分析变化

2 文献复习

急性嗜酸粒细胞性肺炎是一种少见的嗜酸粒细胞性肺疾病。外周血嗜酸粒细胞迟发性增高是急性嗜酸粒细胞性肺炎的主要特征之一。由于临床对其认识不足，容易漏诊和误诊。急性嗜酸粒细胞性肺炎是嗜酸粒细胞性肺炎中的一种，发病率为1/1 00 000[3]，文献报道，患者平均年龄29～30岁[4-6]，但各年龄段均可发病。性别差异不明显。病因未明，多发生于健康人。无哮喘病史，治疗后不复发。有部分个案报道，与某些药物[7-8]或吸入因素[6，9，10]有关。而香烟烟雾暴露可能与 AEP 的发生直接相关[11]。AEP一般呈急性发病，往往引起急性呼吸衰竭，临床上易被误诊为重症细菌性肺炎[12]或急性呼吸窘迫综合征[13]。Allen在1989年提出病程不超过1周。但在Philit等[4]报道的22例AEP患者分析中发现，患者症状7～30d。有学者认为 AEP 诊断标准中的症状持续时间可包括1个月[14-15]。临床主要表现为发热、喷嗽、呼吸急促，呼吸困难，可迅速进展为危及生命的呼吸衰竭[16]。患者多有发热，平均38℃。2/3的患者有胸膜炎样胸痛，半数患者肌痛。体格检查中通常可见呼吸急促，80%的患者肺部听诊可闻及爆裂音[17]，所有患者均有低氧血症。多数患者症状明显时外周血嗜酸粒细胞正常或降低，但在病后5～30d，可分别出现。病程早期胸片可见网格影、Kerley's B 线和少量胸腔积液，随之影像学表现为网格影和肺泡浸润影。胸部CT可表现为弥漫性间质浸润影、片状肺泡浸润影或弥漫性磨玻璃影[18]，外周明显。文献报道约50%的患者出现胸腔积液，并在1个月内恢复正常[4-5]。AEP患者的BALF中，嗜酸粒细胞比例明显升高，文献报道占25%～63.9%[19-20]。BALF中嗜酸粒细胞大于25%为诊断AEP的可靠依据。

3 讨论

本例患者老年，急性发病，临床表现为发热、咳嗽、咳痰，进行性呼吸困难；血气分析示I型呼吸衰竭；胸部CT可见双肺多发斑片影、外周明显，反晕征，双侧胸腔积液；经多种抗感染治疗无效。但该例患者拒绝行支气管镜检查，最后通过痰嗜酸粒细胞计数来初步诊断，本例患者口服激素治疗后，症状及影像学表现明显好转，随访36个月，患者无复发。符合急性嗜酸粒细胞性肺炎的特点，与文献报道用BALF嗜酸粒细胞性计数及肺活检来诊断不太一致。而良好的治疗转归是AEP的又一特征，与大多数文献一致。该患者起病虽急，但病因隐匿，无吸烟史、无用药史及其他吸入因素，故给临床诊断带来困难，而且易误诊。文献报道AEP双侧病变较多，该例患者虽为双侧肺部受累，双侧胸腔积液，但患者低蛋白血症、BNP高，进一步增加了临床诊断的困难，增加误诊率。临床工作中，应加强对临床表现不典型的 AEP 的诊断及鉴别诊断意识。虽文献报道BALF为诊断主要手段，经病理确诊的AEP病例并不多见，胸水[21]，及痰中嗜酸粒细胞计数来诊断也少见。当行支气管镜检查困难或无法行此项检查时，痰嗜酸粒细胞计数不失为一种有效的诊断手段。而早期明确诊断，早治疗，提高治愈率。

本例患者年龄70岁，较大多数文献报道年龄偏大，至今全球报道的病例总结中，AEP在各年龄段均有发病[4-6，21]，但临床数据多来自于高发年龄段，即青年人，而老年患者的临床特征总结甚少。对于发热、双肺病变，除了感染性疾病外，需除外其他疾患可能，对外周血嗜酸粒细胞增高患者，需高度重视，监测嗜酸粒细胞变化，尽早做支气管镜肺泡灌洗嗜酸粒细胞计数检查，尽早发现此病可能。当患者年龄大，无法行支气管镜灌洗检查时，痰嗜酸粒细胞计数检查也是一种诊断急性嗜酸性粒细胞性肺炎的诊断手段，当患者抗感染治疗效果差时需重新考虑诊断，完善相关检查，尽早发现此病可能。急性嗜酸粒细胞性肺炎是一种少见病，糖皮质激素治疗有效，治愈后无复发，预后良好。