日间手术“前移后延”护理模式在儿童整形手术护理中的应用

谭 耘

（上海交通大学医学院附属第九人民医院日间病房，上海 200011）

我院根据中国日间手术联盟相关建议，规定日间手术患者在日间病房住院时间不能超过48小时，麻醉方式为除了局部麻醉以外的所有麻醉方式。日间手术的开展可缩短患儿的住院时间，降低患儿因与父母分离产生的恐惧、焦虑，同时也可降低医院获得性感染的机会。日间手术围术期护理模式与传统手术护理最大的区别在于护理服务“前移后延”。住院时间短了，但是护理服务并“不打折扣”。随着麻醉技术的进步、手术技术的提高以及护理观念的更新，患者更愿意享受类似家庭病房氛围的医护模式[1]。日间手术模式正是适应现代生物医学模式的时代要求。我科在2017年7月至12月期间，将日间手术“前移后延”护理模式应用于儿童整形手术护理工作中，提供整体、连续、规范的护理服务，取得较好成效，现报告如下：

1 临床资料

我科在2017年7月至12月期间，共收治日间儿童（1-14岁）整形手术285例，其中男139例，女146例；涉及病种：血管静脉畸形、葡萄酒色斑、各类瘢痕修复、各处肿物、痣等。麻醉类型：全身麻醉。

2 日间手术流程

①门诊就诊，符合日间手术指征，手术医生预约手术日期。②患儿按要求完成术前检查，检查结果通过麻醉评估即确认手术，到日间手术管理中心接受术前宣教。③手术当日办理入院手续，日间病房责任护士确认患儿身份佩戴腕带并进行入院评估，再次健康宣教，完善术前准备。④责任护士将患儿送入手术室，与手术室人员做好交接，患儿入手术室手术。⑤患儿完成手术，待麻醉苏醒后由麻醉医生送回日间病房与责任护士进行交接。⑥责任护士给予患儿术后观察、护理，并对家属进行术后健康宣教。⑦经手术医生及麻醉医生完成离院评估后方可出院，责任护士做好出院指导，家属办理出院手续。⑧日间手术管理中心专职人员在患儿出院24-48小时、第28天分别进行术后电话随访，给予康复指导。

3 日间手术前移后延护理模式

3.1 前移护理：在门诊日间手术管理中心开始进行，由高年资护士专职负责。

①饮食宣教：用通俗易懂的语言告知患儿及家长术前禁食禁饮的原因具体时间，以及进食后造成的危害，使患儿及家长充分了解全麻手术术前禁食禁饮的重要性。

②皮肤准备：告知患儿及家长术前一天清洁皮肤，剪短手、脚指（趾）甲并清洗干净；瘢痕处可用温水浸泡，着重清洗藏污纳垢处。

③心理护理：根据不同术式的要求，向患儿及其家属讲解手术注意事项，耐心解答患儿及家长提出的问题，消除对手术的顾虑。由于整形手术的患儿外貌上有某些缺陷，往往有自卑心理，因此主动做好患儿的心理评估，让患儿及家属正确地认知疾病手术目的。经过心理健康教育的患者在焦虑、恐惧、抑郁、疼痛及痛苦的程度上均有所减轻，心率血压尿中血中的儿茶酚胺波动减少，术后并发症减少[2]。

3.2 入院术前护理：

①信息核对：床位责任护士与患儿家长确认患儿的所有信息，经双人核对后将正确信息的腕带进行PDA扫码后规范佩戴。

②再次确认：患儿是否空腹状态；皮肤准备是否完善。

③用物准备：遵医嘱给予术前用药，准备好患儿相关资料物品，再次确认手术部位，有序地安排患儿进入手术室，并与手术室人员做好患儿信息确认及资料物品的交接。

3.3 术后护理

①饮食护理：术后回来4小时未见异常即可饮水，继续观察2小时后没有恶心、呕吐，就可以进食清淡易消化、富含维生素类食物。在快速康复护理的指导下，患儿在没有明显恶心呕吐等症状时，适当提前进食时间[3]，尽早恢复肠蠕动，减轻患儿因长时间未进食引起的胃部不适。进食遵循少量多次原则。

②病情观察：术后取平卧位，可垫软枕。若有呕吐，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。术后密切观察患儿生命体征的变化，因为我院日间手术常规术后苏醒时间为1小时，需要责任护士密切观察患儿有无恶心、呕吐等麻醉反应，做好与麻醉复苏室的衔接。观察伤口敷料有无渗血、渗液。术后及时的病情观察、及对患儿家长的健康教育可有效避免术后不良反应。

③心理护理：患儿因手术麻醉、伤口疼痛等原因烦躁哭闹，护理人员及时有效地向家属讲解患儿哭闹的原因，可缓解家属的紧张不安，并指导家属做好患儿的安抚。尽量提供舒适、安静的环境，增加患儿安全感。

④疼痛护理：术后疼痛可致患儿哭闹，影响到伤口的愈合，从而影响手术效果，本科采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评分。根据评分结果，疼痛剧烈者遵医嘱给予镇痛药物，告知家属通过轻拍、抚触等方式安慰患儿，也可通过播放音乐、看图书、玩玩具等转移患儿的注意力，减轻患儿的疼痛、躁动。

⑤健康宣教：健康教育是一种系统的、针对性的教育活动，它既可以消除危险因素，提高患者的自我保护能力，又可降低并发症发生率，促进患者早日康复[4]。它贯穿于患儿入院前后。为了保证健康教育的及时性及有效性，采用全程化个性化健康宣教。患儿术后康复主要在家中进行，因此在患儿短暂的住院期间要教会家属照护能力。

⑥出院评估：患儿术后第二天若无异常，经麻醉医生、手术医生、责任护士、家属四方签署离院评估单（如表1）后即可离院。评估内容包括患者的血压与脉搏、活动能力、恶心呕吐、出血及疼痛情况，评分≥9 分的患者在家属的陪伴下即可出院。

3.4 出院延续护理

患儿在术后48小时内、第28天分别有日间手术管理中心护理人员进行电话随访。通过询问患儿离院回家情况，包括手术切口有无渗血，有无发热，饮食、活动、排泄情况等等，给予相应的健康指导。另外通过网络微信平台的方式实施延续护理，自主创建名为“温馨日间”的微信公众号，以图片、文字、语音的形式提供专业的术后护理服务，患者及家属可在微信平台与医护人员进行咨询、沟通。国外循证医学表明[5]，高质量的延续性护理可能会降低患者的再复诊率、入院率和急诊率，与患者的满意度成正相关。285例患儿均在术后48小时内出院，术后第二天随访和术后第28天随访均未发现明显术后不良反应。

表1 日间手术麻醉后评分标准

4 小 结

4.1 流程改造

与传统住院模式不同，日间手术患者需在入院前完成术前检查、手术预约及入院前准备，如禁食禁饮、肠道准备等，患者出院后也能得到医护人员的专业指导。这种新型的流程得以实施需明确各环节职责，实现无缝化衔接。“前移后延”的护理模式将优质护理服务贯穿整个围手术期。护理工作是患者安全的基础，确保护理工作的规范与安全，对于保障患者安全、提升医院管理质量起着不可估量的作用。

4.2 麻醉复苏护理

小儿在麻醉苏醒期因多种原因而发生不同躁动，苏醒期躁动是一种“特殊”性麻醉并发症，多与年龄、手术方式、手术部位、术后制动、药物以及不良刺激有关。保持病室安静，护理人员进行各项操作时动作要轻柔，尽可能减少对患儿的不良刺激。防止意外伤害，对有躁动的小儿要找病因，解除诱因并处理。在床头及四周放置枕头或软枕，防止因躁动时引起头部及其他部位的损害。对有呕吐的患儿要及时清除口鼻腔内的分泌物，应加强术后监测，保持患儿术后安静，避免咽部的刺激，有助于减少呕吐的发生。

4.3 健康宣教

日间手术作为一种特殊的手术模式，与传统的住院手术相比，住院缩短至1 -2d，护理工作的前移后延，患者的术前准备，心理疏导以及手术相关知识的告知必须在患者入院前完成，消除患者的焦虑及担忧情绪，才能保证日间手术的顺利进行。日间手术流程紧凑，有限的接触时间和快速的手术治疗流程已成为制约护士实施术前健康教育的因素。日间病房护士则需充分利用各种时机，在重要环节加强对患者及家属的健康教育。