阴道镜下活检和环形电切术的对宫颈病变诊断的临床影响因素

苏燕燕，张风格

（北京市顺义区妇幼保健院，北京 101300）

宫颈癌是女性妇科疾病中发病率最高的恶性肿瘤之一，尤其在我国女性生殖系统恶性肿瘤中宫颈癌排名首位，大量女性生命安全受到宫颈癌疾病的威胁。现阶段，全球针对宫颈疾病的诊断通常应用宫颈薄层液基细胞学检查（Thin-prep cytologic test，TCT）、HPV病毒检查作为筛查基础，可疑者进一步应用阴道镜下活检与环形电切术诊断性锥切[1]。但近年来发现阴道镜下活检评估宫颈上皮内瘤变（CIN）出现误诊与漏诊，所以利用环形电切术来提高阴道镜下活检的准确性[2]。目前国内关于阴道镜下活检和环形电切术对宫颈病变诊断的准确性研究较多，但关于影响准确性的研究较少。本研究通过分析经LEEP确诊的502例CIN患者的临床资料，分析影响阴道镜下活检和环形电切术对宫颈病变诊断的临床影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月～2018年12月我院经LEEP治疗的502例患者作为研究对象，502例患者经液基细胞学（TCT），人乳头瘤病毒（HPV）检测，阴道镜活检和LEEP检查。纳入标准：（1）所有患者均非妊娠期；（2）人乳头状瘤病毒检测及宫颈细胞学检查发现异常；（3）均签署知情同意书。排除标准：（1）排除伴严重内科疾病的患者；（2）排除伴严重生殖道感染疾病的患者。

1.2 方法

所有入选患者采用液基细胞学检测、HPV检测、阴道镜活检和LEEP检查；同时收集患者年龄、绝经情况（绝经时间、年龄）、生育情况（顺产、剖宫产）等资料。

阴道镜下宫颈组织活检：全部患者展开检查前3 d应禁止性生活，同时不能经局部用药，检查时间应当在月经结束后的3～7 d的内，采用3ML LED（德国莱斯康）电子阴道镜，发现伴异常病灶时经镜下展开单点或多点的活组织检查，若阴道镜中尚未发现病灶或TCT提示高级别病变，需对宫颈四个象限采取多点活组织检查及宫颈管搔刮。

LEEP术与术后病理检查：取患者膀胱结石处，进行常规的消毒铺巾，充分暴露宫颈，宫颈表层经卢戈碘溶液擦涂进一步显示病变位置。LEEP术采用美国ELLman刀，型号：Surgitron FFPF EMC，按照病情程度切换不同刀头，电刀功能为：电凝功率36 W，切的功率为92 W，射频消融功率：92 W；按照宫颈转化区差异，1型转化区行1型切除，即切除1型转化区及转化区的宫颈表面部分，2型转化区行2型切除，即切除2型转化区包括少量宫颈管内膜上皮，3型转化区行3型切除，即切除3型转化区，较多的宫颈组织及较多的宫颈管内膜上皮。

病理检查：将切除的组织标本，采用10%的甲醛溶液固定，然后经病理检查确诊。

1.4 统计学方法

本观察数据资料均采用SPSSP 22.0统计展开分析，多因素采用logistics回归分析，确定显著相关独立变量，P＜0.05表示差异显著有统计意义。

2 结 果

2.1 患者的一般资料

502例患者平均年龄为（42.6±56.4），生育平均次数为（1.5±0.5）次；顺产次数为（1.5±0.5）次，TCT检测主要为LSIL38.84%、HSIL31.27%、ASC-H22.71%；病理活检与锥切诊断出最多为CINII，分别为39.84%、41.43%。见表1。LSIL：低度鳞状上皮内病变；HSIL：高级别鳞状上皮内病变。TCT：液基细胞学检测；CIN：宫颈上皮内瘤养病变；MIC：微小浸润癌；SIL：宫颈低级别鳞片上皮病变

表1 患者的一般资料

部分 7 1.39不可见 10 1.99 HPV正常 94 18.73 16 114 22.71 18 14 2.79 31 48 9.56 33 27 5.38 35 32 6.37 39 29 5.78 45 48 9.56 51 29 5.78 52 12 2.39 56 8 1.59 58 11 2.19其它型别 4 0.80未分类其他阳性 11 2.19低危 21 4.18活检病理正常 14 2.79 CINI 43 8.56 CINII 200 39.84 CINIII 194 38.65 MIC/SIL 51 10.16锥切诊断正常 12 2.39 CINI 57 11.35 CINII 208 41.43 CINIII 165 32.87 MIC/SIL 60 11.95最终诊断正常 3 0.60 CINI 62 12.35 CINII 114 22.71 CINIII 305 60.76 MIC/SIL 18 3.59活检块数1 8 1.59 2 76 15.14 3 207 41.24 4 124 24.70 5 49 9.76≥6 38 7.57

注：WNL：正常范围中；ASCUS：非典型鳞状上皮细胞；ASC-H：不能排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞；

2.2 阴道镜下活检和环形电切术的组织病理诊断比较

阴道镜活检与环形电切术的组织病理诊断差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 影响阴道镜活检与环形电切术对宫颈病变诊断的多因素logistics回归分析

TCT中ACS-H、HSIL，顺产＜1次、活检取3块组织，HPV16是影响阴道镜活检与环形电切术对宫颈病变诊断的因素。见表3。

表2 阴道镜下活检和环形电切术的组织病理诊断比较

3 讨 论

宫颈癌是威胁妇女健康的恶性肿瘤之一，但由于发病初期临床症状诊断难度较高，大部分患者初期并无明显的临床表现，通常是常规妇科体检中发现或被确诊，所以可见宫颈癌筛查的重要性。由于肉眼难以辨别早期宫颈癌与CINIII累腺相关的早期原位癌及浸润癌，直接活检存在相对的盲目性与偶然性，所以随着科学技术的进步，阴道镜是宫颈疾病筛查的主要方式。但既往研究发现，阴道镜对CIN诊断的特异性较低，阴道镜活检诊断高级别的CIN准确率仅仅只有61.6%，宫颈癌的漏诊率超过10%[5]。

本研究通过对502例宫颈病变患者展开分析发现，阴道镜活检诊断CINI的占8.56%、CINII39.84%、CINIII的38.65%与锥切诊断CIN11.35%、CINII41.43%、CINIII32.84%比较，在CINI～CINII诊断中阴道镜活检诊断率明显的低于锥切，而CINIII阴道镜活检诊断率明显高于锥切，与既往文献报道结果相符[6]。提示阴道镜下多点活检是诊断宫颈病变的主要方式，但由于确诊隐匿性宫颈癌难度较高，与宫颈锥切术后病理检查结果具有差异性，进一步说明阴道镜下宫颈活检具有一定的不准确性。本研究结果也提示，阴道镜下宫颈活检结果提示CINII、CINIII病例数较多，与锥切术后多为CINII、CINIII病变具有较高的一致性。本研究分析影响阴道镜下活检与LEEP术后对宫颈病变诊断的因素发现，TCT中ACS-H、HSIL，顺产＜1次、活检数量3块，HPV其他类型是主要影响因素。近年来研究发现，针对HPV16型与TCT提示不能排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞变的患者，可在首次诊断时采用LEEP术方法，提高诊断与治疗准确性。目前临床中针对阴道镜检查或活检结果提示高级别病变、CIN累腺、可疑癌浸润部位、或者阴道镜图像不满意不排除癌可能的患者，仍然应首选诊断性LEEP术，甚至必要时，可采用宫腔镜等辅助检查手段，联合应用，互相补充，提高宫颈病变的诊断率。

综上所述，TCT中ACS-H、HSIL，顺产＜1次、活检块数3块，HPV16是影响宫颈病变诊断的因素；TCT为HSIL，ASC-H患者可以不需阴道镜下活检，直接诊断性锥切LEEP术。

表3 影响阴道镜活检与环形电切术对宫颈病变诊断的多因素logistics回归分析