失效模式与效应分析在降低气管插管患者VAP发生率中的应用

王 斐，刘英新

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是机械通气过程中常见而且严重的并发症之一，发生率为 9%～27%，一旦发生可导致脱机困难，延长患者住院时间，甚至威胁患者生命［1］。

失效模式与效应分析（Failure Mode and Effect Analysis，FMEA），是一种医疗质量管理模式，前瞻性的对某个流程可能发生的失效进行量化分析，识别出失效的原因和影响，并为避免失效制订可行性措施［2，3］。 笔者所在科室运用 FMEA 模式，改进气管插管患者的护理流程，有效降低了VAP发生率，现将结果报告如下。

1 一般资料

由科室护士长、责任组长、责任护士、主管护师、工作5年以上的护士共10人组成，其中本科学历6人，大专学历4人，副主任护师1人，主管护师3人，护师6人。护士长负责对团队成员进行“医疗失效模式与效应分析”知识的系统培训。降低气管插管患者VAP发生率，保证临床护理安全。

2 方法

2.1 排列失效模式运用FMEA分析步骤，对影响因素进行风险评估，按照RPN值由高到低的顺序排列失效模式。RPN值=频度（O）＊探测度（D）＊严重度（S）。O、D、S 分别以 1～10 分表示，其中 1 表示“非常不可能发生或非常可能被探测到”，10表示“非常可能发生或非常不可能被探测到”［4，5］，团队成员运用头脑风暴评估出失效模式并赋予分值，RPN值大于125分的确认为需要改善的失效模式［6］（表1），分别是：（1）消毒隔离不规范，表现为护士洗手依从性差、多重耐药菌感染患者接触隔离落实不到位、呼吸机管路维护不合格；（2）口腔护理不到位，归因于护士未充分认识口腔护理的重要性，执行差；（3）无床头抬高指示标识、护士监管不到位，致使床头抬高不达标。

2.2 讨论改进方案

2.2.1 规范消毒隔离 进行 《多重耐药菌感染防控》《消毒隔离新标准解读》等相关知识培训培训；科室感控组成员负责进行手卫生专项督导抽查，每周10人次；制定接触隔离实施标准流程，严格落实，建立多重耐药菌感染患者管理规范流程（图1）。（1）严格掌握气管插管适应证，首选经口气管插管，短期内无法拔管，尽早气管切开。每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。（2）使用具备加温加湿功能的一次性呼吸机管路，呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1～2次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换，螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。呼吸机管道应低于气管插管接头。（3）胸部物理疗法和呼吸锻炼：指导患者正确咳嗽，常规给予翻身、拍背、吸痰，以利于痰液排出和保持呼吸道通畅；吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前、后，医务人员应做好手卫生。（4）正确进行呼吸机及相关配件的消毒，呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%乙醇溶液擦拭，1次/d，遇污染时随时清洁消毒。耐高温的物品送供应室进行清洗、消毒、灭菌，干燥封闭保存。（5）机械通气患者定期监测气囊压力，减少并发症。

表1 多重耐药菌感染患者管理规范流程图

2.2.2 严格口腔护理操作规范 VAP的发生与口腔的清洁程度密切相关，有效的口腔护理是预防VAP的重要措施［7］。进行《VAP预防》等相关知识培训；提倡口腔冲洗，尝试由两名护士互相配合为气管插管患者刷牙；插管患者常规进行口、鼻腔冲洗。尤其对于存在医院获得性肺炎高危因素的患者（如免疫力低下、长期卧床等），应保持口腔清洁卫生，给予口腔护理，常规口腔冲洗Q8h，减少口腔细菌定植。

2.2.3 合理抬高床头 自行设计床头抬高标尺，设计床头抬高卡，制作成指示牌；对床头抬高执行情况进行专项督导。如无禁忌证，应将床头抬高30～45°，使患者处于半卧位，以减少胃内容物的反流和误吸［8］。

2.3 效果评价2017年12月开始改进气管插管患者的护理流程，2018年11月由FMEA小组再次评估失效模式的RPN值，与2017年11月评估的失效模式的RPN值比较，见表2。

表1 改进前气管插管患者护理中的失效模式、原因及RPN值（分）

表2 改进前、后气管插管患者护理中的失效模式RPN值比较

2.4 数据处理失效模式RPN值以分表示，分析改进前后失效模式RPN值的变化，是否有明显下降。

3 讨论

VAP是一种医院获得性感染性疾病，VAP的危险因素与诊断标准及危险因素的控制不一致有关，因此每次研究结果并不完全相同［9］。由表1可见，该次研究通过FMEA模式确定了与护理相关的VAP的危险因素：（1）消毒隔离不规范，表现为护士洗手依从性差、多重耐药菌感染、隔离落实不到位、呼吸机管路维护不合格；（2）口腔护理不到位，归因于护士未充分认识口腔护理的重要性，执行差；（3）无床头抬高指示标识、护士监管不到位，致使床头抬高不达标。从而以此为依据，对失效模式进行有效护理干预。表2可见，RPN值较改进前降低了81.6%，科室气管插管患者VAP发生率由53.3%下降到20%；结果表明，通过“规范消毒隔离措施并优化‘多重耐药菌感染患者管理规范流程’、严格口腔护理操作规范、合理抬高床头”等一系列护理干预措施，存在的失效模式得到显著改善。

失效模式与效应分析方法在降低气管插管患者VAP发生率中的应用，能够贴近临床，客观、准确地选择出亟待解决的问题，团队成员全面分析各相关因素，制订出实施性强的护理措施，并取得显著成效，团队凝聚力得到增强、思维得到扩展。但VAP发生率的降低是多种因素共同参与的结果，李东英等［10］研究表明，一次性压力传感器的使用能持续动态监测气囊压力，调整气囊压力始终处于理想范围，有效降低气囊压力超范围引起的VAP等并发症。故应用FMEA对气管插管患者进行护理管理，可有效减少VAP发生率，保证患者生命安全，但护理工作烦琐复杂，需要护士在时刻遵守护理操作规范的基础上，不断优化护理工作流程，更好地服务于患者。在今后临床工作中，更加合理、充分地利用好FMEA这一质量管理工具，为患者解决亟待解决的问题，提高患者生命质量，同时锻炼护士综合解决临床问题的能力。