异丙酚和依托咪酯复合瑞芬太尼对老年食管白斑胃镜下治疗患者呼吸功能及应激的影响分析

李新鹏,王世民

李新鹏,王世民,天津市宁河区医院麻醉科 天津市 301500

0 引言

食管白斑多见于老年男性患者,其主要临床表现为食管黏膜上出现白色斑块,多为长期持续性刺激因素(如烈性烟酒、辛辣食物、过热饮食等)黏膜角化过度引起的[1].对病变面积扩大或经久不愈的患者采用胃镜治疗.胃镜是目前重要的消化系统疾病诊断和治疗方法,在其检查和治疗过程中会对机体产生较大刺激,引起患者不适感受或不良影响,甚至诱发严重心脑血管及呼吸系统疾病[2,3].随着社会发展和科技进步,患者对胃镜的舒适度要求不断提高,且更加关注其可能造成的不良反应,越来越多的患者要求行无痛胃镜的检查和治疗[4].老年患者由于年龄增长及机体退行性改变,出现血管耐受性、重要脏器功能下降,对麻醉药物的要求更高,因此选择正确的麻醉药物十分重要[5,6].本研究对两组患者分别采用异丙酚或依托咪酯复合瑞芬太尼两种麻醉方式,对比观察胃镜下治疗患者血清中炎症因子、血氧饱和度(oxygen saturation,SPO2)、应激激素,血流动力学,术中不良反应,及停止麻醉后恢复自主呼吸时间的差异,以期寻找适当的麻醉药物组合指导临床应用.现将报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 选取2018-04/2018-10天津市宁河区医院内镜中心行无痛胃镜治疗的200例老年食管白斑患者,年龄62-73岁,采用随机数表法分为两组,所有患者均已知情两种不同的麻醉方式及风险,且均自愿参与本研究.对照组年龄59-73岁,平均年龄62.5岁±6.8岁;研究组年龄61-69岁,平均年龄63.8岁±5.2岁.纳入标准：(1)患者符合无痛胃镜下治疗的标准;(2)年龄60-80岁;(3)患者治疗前3 mo未进行胃镜检查;(4)患者治疗前6 mo未进行全身静脉麻醉.排除标准：(1)对异丙酚、依托咪酯和瑞芬太尼过敏;(2)合并严重器质性病变者;合并全身感染性疾病;(3)有精神、心理障碍病史;(4)术前美国麻醉协会分级大于3级;(5)近期使用过激素、抗焦虑、抗抑郁及镇静催眠药物.

1.2 方法 所有患者检查前均禁食6 h、禁水4 h,进入内镜室后连续监测无创血压、心电、SPO2.取左侧卧位、开放左上肢静脉通路,并在医生指导下调整体位.两组患者均先静脉注射瑞芬太尼(批号6170312,宜昌人福药业)0.5 μg/kg,随后缓慢静脉滴注异丙酚1.0-2.0 mg/kg(对照组)或依托咪酯0.15-0.3 mg/kg(研究组),待麻醉平稳后,开始行胃镜下白斑治疗.治疗过程中密切监测患者生命体征,若出现干呕、身体活动时,对照组追加异丙酚15 mg,研究组追加依托咪酯7.5 mg;若血压下降至基础血压70%以下时,根据情况给予10 mg麻黄碱升高血压;心率下降至50次/分以下时,根据情况给予0.5 mg阿托品提升心率;SPO2长时间下降至90%以下时给予手动氧气面罩正压给氧.所有患者在治疗前、治疗结束时分别留取静脉血检测血清中应激激素(促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、血管紧张素)水平并记录;同时记录治疗时血流动力学情况(血压、心率、呼吸频率)、SPO2、不良反应(心律异常、血压过低、干呕、体动、SPO2过低)出现次数及停止麻醉后恢复自主呼吸时间,所有患者的基本资料见表1.

比较两组治疗前、治疗结束时血清中应激激素(促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、血管紧张素)水平;比较两组治疗时血压、心电和SPO2;对比两组患者不良反应出现次数及停止麻醉后恢复自主呼吸时间.

统计学处理采用SPSS 21.0软件对获得的数据进行处理分析,其中计数资料采用χ2检验,以%表示,计量资料采用t检验,以mean±SD表示,检验水准设定为a = 0.05,当P＜0.05时,差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 血清应激激素水平的比较 两组患者在接受治疗前的血清中应激激素(促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、血管紧张素)水平基本一致,差异无统计学意义(P＞0.05).两组患者治疗结束时血清中应激激素水平较治疗前均大幅度提高,且研究组患者治疗结束时应激激素水平较对照组明显偏低,差异有统计学意义(P＜0.05),见表2.

2.2 治疗时血流动力学和SPO2的比较 治疗前两组患者在血流动力学情况(血压、心率、呼吸频率)基本相同,差异无统计学意义(P＞0.05).在治疗时对照组患者收缩压、舒张压均大幅度低于研究组患者,差异有统计学意义(P＜0.05);同时对照组患者治疗时SPO2也明显较研究组患者偏低,差异有统计学意义(P＜0.05),但两组患者治疗时呼吸频率、心率基本一致,差异无统计学意义(P＞0.05),见表3.

2.3 两组不良反应发生率 两组患者均有不良反应的发生,其中研究组患者治疗时明显患者较对照组平稳,不良反应发生的次数明显少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),见表4.

2.4 停止麻醉后恢复自主呼吸时间 对照组患者停止麻醉后恢复自主呼吸明显较快,时间上大幅度低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),见表5.

3 讨论

近年来,胃镜检查对临床医生的诊断帮助越来越大,但有些患者因不能忍受检查时的不适及不良反应而拒绝,导致病情的拖延[7,8].胃镜技术发展迅速,无痛胃镜逐渐被更多人接受,不再局限于上消化道系统疾病的检查和诊断,胃镜治疗越来越受到关注且拥有广阔的发展空间[9],本文旨在研究在胃镜下治疗老年食管白斑时适合老年患者的最佳麻醉方式.

瑞芬太尼是新研发出的阿片μ受体激动剂,经静脉注射入人体后可在60 s左右血浓度达到峰值,极快的被机体水解吸收,因此见效快、易被机体清除、无残留、对肝肾功能要求较低、麻醉苏醒时间短等特点[10,11].异丙酚是一种快速强效的静脉全身麻醉药,主要依靠肝脏迅速代谢清除,其临床特点是起效快,持续时间短,苏醒快且完全,可引起收缩压、舒张压下降,并明显抑制呼吸[12].依托咪酯系一种的催眠性静脉全麻药 ,不影响机体的压力感受器功能、外周血管舒缩功能和心肌收缩力,具有稳定的血清动力学;且对呼吸系统影响较小,可以较好的保持机体的自主呼吸[13,14].异丙酚复合瑞芬太尼和依托咪酯复合瑞芬太尼是目前最主要的两种无痛胃镜麻醉方式[6].

表1 患者的基本资料 (n = 100,mean ± SD)

表2 血清应激激素水平的比较 (n =100,mean ± SD)

表3 治疗时血流动力学和血氧饱和度的比较 (mean ± SD)

表4 两组不良反应发生率,n (%)

表5 停止麻醉后恢复自主呼吸时间 (min)

胃镜对消化道黏膜的刺激使机体产生应激反应,引发机体应激反应系统分泌大量应激激素入血[15].促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、血管紧张素是目前发现的典型应激反应激素[16].在机体受到感染、创伤、手术等应激源刺激时,这类应激激素水平迅速上升,能够激发机体免疫力、减少不必要炎症反应,通过改变心率、血压、每搏心输出量、呼吸频率等提高机体应对应激源的能力.但在无痛胃镜治疗中,胃镜的侵入性操作成为应激源,刺激机体做出应激反应,造成了麻醉过程中出现血流动力学不稳定、炎症因子大量表达,影响麻醉深度及效果,增加患者不适感.在依托咪酯复合瑞芬太尼麻醉组中,治疗后应激激素水平增加幅度较低,说明该法能有效抑制胃镜检查过程中的全身应激反应.与张华等[17]研究结果一致.

在无痛胃镜麻醉过程中麻醉药物对呼吸及循环系统的抑制作用是对老年患者另一个重要的危险因素.临床一线希望获得一种麻醉深度合适且可控、不影响呼吸机循环系统、苏醒快的麻醉方式,复合麻醉应运而生.本研究中依托咪酯复合瑞芬太尼麻醉组,患者血压水平稳定且维持在相对较高水平,有利于组织灌注.在不良反应发生方面,依托咪酯复合瑞芬太尼麻醉组心律异常、血压过低、干呕、体动、SPO2过低等不良反应的发生次数明显较少,说明依托咪酯复合瑞芬太尼麻醉对循环系统抑制作用明显要优于异丙酚复合瑞芬太尼的麻醉方式.与郭波[18]等研究结果一致.而在呼吸系统抑制方面,本研究发现异丙酚复合瑞芬太尼组的自主呼吸恢复时间明显较短,对呼吸系统抑制作用较小.

总之,依托咪酯复合瑞芬太尼对老年食管白斑患者胃镜下治疗时更适合,患者情况更加平稳,能有效减少对患者呼吸功能和应激系统的不良影响,使患者治疗时不良反应的发生次数减少,更利于患者的预后.但也有所不足,可以通过改进麻醉剂量、药物维持剂量等[19].通过这次研究,认为依托咪酯复合瑞芬太尼较异丙酚复合瑞芬太尼更具有优势,可以在临床上推广使用.

文章亮点

实验背景

异丙酚或依托咪酯复合瑞芬太尼为目前常用无痛胃镜麻醉方式.老年患者无痛胃镜治疗风险较高且缺乏临床实验数据,

实验动机

实际临床应用中,因老年患者无痛胃镜麻醉风险较高,对普通胃镜耐受程度较低,给一线临床工作带来了两难的问题,本文拟比较老年食管白斑患者无痛胃镜常用麻醉方式,以期能为临床老年患者无痛胃镜麻醉选择提供依据.

实验目标

比较异丙酚、依托咪酯复合瑞芬太尼对老年食管白斑胃镜下治疗患者血流动力学、呼吸功能及应激激素水平的影响.以期能为临床老年患者无痛胃镜麻醉选择提供依据.

实验方法

所有入选患者根据随机数字表法分为两组,分别应用异丙酚复合瑞芬太尼和依托咪酯复合瑞芬太尼两种方式进行麻醉,在术前及术后留取患者血液标本检测当时应激激素水平(包括：促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、血管紧张素);记录术中血流动力学指标(血压、心率等)级血氧饱和度(oxygen saturation,SPO2);记录术中及术后不良反应(如：心律异常、血压过低、干呕、体动、SPO2过低等)发生情况;记录术后患者恢复自主呼吸时间.

实验结果

依托咪酯复合瑞芬太尼麻醉在无痛胃镜治疗时,患者血流动力学更加平稳、应激激素水平更低、SPO2更稳定、不良反应发生更少,但其术后自主呼吸恢复时间较长.异丙酚复合瑞芬太尼仅在自主呼吸恢复时间上有优势.

实验结论

依托咪酯复合瑞芬太尼在对老年患者血流动力学、应激激素水平、SPO2影响较少,不良反应发生少,较异丙酚符合瑞芬太尼更具有优势值得推广使用.

展望前景

本研究样本量较小,高龄老年患者比例较少,需要更进一步扩大研究人群以便得到更普适的结论.