经直肠和经会阴活检对前列腺癌诊断价值的Meta分析

王 涛，王群锁，王松涛

前列腺癌是男性人群中最常见的恶性肿瘤，因此，用于检测早期前列腺癌的诊断技术非常重要。血清前列腺特异性抗原(prostte specific antigen, PSA)水平测量，直肠指检(DRE)和经直肠超声检查(TRUS)，作为广泛的筛查工具，已被广泛用于诊断前列腺癌高风险的患者[1]。自从Hodge等[2]首次引入了六分仪前列腺活检技术，进行检测前列腺癌，前列腺活检已成为一种广泛接受且常规执行的检测前列腺癌的技术[3]。然而，检测前列腺癌的最佳活检策略仍有待完全确定。

经直肠(transrectal, TR)和经会阴(transperineal, TP)活检是前列腺癌检测中获得前列腺组织标本的两种主要方法。两者之间穿刺部位、穿刺路线和TRUS传感器有很多差异。目前，缺乏标准化的指南评价TP活检和TR活检对前列腺癌的确诊率。在TR活检中，针穿过前直肠壁需要终端传感器的引导。但在TP活检中，针穿过会阴部皮肤需要双平面换能器的引导[4]。早期研究报道，TP活检在检测前列腺癌方面优于TR活检。这可能是因为TP活组织检查针对侧向、背侧外侧和过渡区域，在常规活检中可能会增加前列腺癌的检出率。迄今为止，一些临床随机试验已经在TR和TP活检的比较中研究了前列腺癌高风险患者的详细效果和并发症。但是，结果并不一致甚至相互矛盾。因此，为了比较TP和TR活组织检查前列腺癌的准确性和并发症，我们通过纳入合格研究的所有个体患者数据来进行meta分析，以确定该临床问题的结论。

1 资料与方法

1.1 检索策略 在Pubmed、Embase、Web of science、知网和百度学术数据库中，以“transperineal”, “transrectal” or “prostate biopsy” “detection” or “diagnosis” and “prostate cancer” or“prostatic neoplasms”作为关键词查询2018-10之前在国内外期刊上发表的相关文献。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)纳入随机对照试验，病例对照研究和队列研究；(2)患者对先前接受前列腺活检有疑问；(3)TP和TR前列腺活检相比，确诊率和并发症的差异；(4)可以提取纳入研究的数据。排除标准如下：(1)无可用信息或数据不完整；(2)非原创性研究；(3)既往有前列腺癌，急性前列腺炎或已证实的尿路感染史的患者。

1.3 数据提取 对纳入的研究进行了仔细的审查，分别由两位研究者独立确定个体研究是否符合纳入标准。以下提取的信息以标准化形式记录，出版年份，第一作者姓名，国籍，患者人数，平均年龄(年)和范围，血清浓度 PSA，总前列腺体积的平均大小。

1.4 统计学处理 所有统计数据均使用Review Manager软件(版本5.3)进行。使用在95%置信区间(CI)内的合并比值比(OR)来评估TR和TP方法的差异度。通过计算χ2检验和I2检验来验证异质性假设。 固定效应模型(Mantel-Haenszel方法)和随机效应模型(DerSimonian-Laird方法)分别应用于本Meta分析。如果检测到存在异质性(I2>50%)，则使用随机效应模型。否则，将使用固定效应模型。此外，如果研究之间存在显著的异质性，则探讨异质性的来源。通过每次省略一个单一研究的敏感性检验来评估结果的稳定性。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入研究的基本特征 按照我们的资料搜集方法和检索策略，在Pubmed、Embase、Web of science、知网和百度学术数据库共检索到150篇相关文献。经阅读题目、摘要、全文后，最终纳入5篇研究进行Meta分析，纳入研究的基本情况见表1。

表1 纳入前列腺癌诊断的Meta分析文献的基本情况

2.2 前列腺癌确诊率 纳入的5项研究中，共有1716例患者。异质性检验结果显示同质性良好(I2=0%，P=0.73)，故采用固定效应模型评价TP和TR对前列腺癌确诊率的差异，结果表明两组差异无统计学意义(图1)。

图1 TP和TR组对前列腺癌确诊率的Meta分析

2.3 前列腺体积 纳入的5项研究中，有3项报告了纳入患者的前列腺体积情况。异质性检验结果显示同质性良好(I2=0%，P=0.93)，故采用固定效应模型评价TP和TR对前列腺体积的差异，表明两组之间差异有统计学意义(P<0.05，图2)。

图2 TP和TR组对前列腺体积的Meta分析

2.4 PSA水平 纳入的5项研究中，有4项报告了纳入患者的PSA水平。异质性检验结果显示同质性良好(I2=0%，P=0.80)，但Cerruto2014研究因病例数较少，所占权重太小，采用随机效应模型评价TP和TR对PSA的差异无统计学意义(图3)。

图3 血清前列腺特异性抗原(PSA)水平的Meta分析

3 讨 论

随着筛查工具(如PSA、DRE和TRUS)的广泛临床应用，前列腺活检已成为最常用的泌尿科技术之一。前列腺活检的两种主要技术分别是TR和TP活检。这两种方法前列腺癌检出率和总体并发症发生率基本一致，但值得注意的是，TR活检在全球范围内更受欢迎[10]。这是因为与TP方法相比，TR前列腺活检具有更省时，相对简单的操作及不需复杂的麻醉等优点。因此，美国泌尿外科协会和欧洲泌尿外科协会建议使用TR活检作为最常用的方法，而TP活检是一种有用的替代方法[11]。

最近，越来越多的研究探讨了TR和TP前列腺活检在前列腺癌检测中的临床效果和并发症。然而，结果仍然不一致或不清楚。部分归因于个体研究的相对较小的样本量，不同的种族，以及个体患者数据在前列腺活检中可能的有限影响[12]。本研究是一个荟萃分析，系统地、全面地调查两种前列腺活检方法中的效果和不良事件，以阐明这些差异。对个体患者数据的meta分析表明，与TP方法相比，使用TR方法未显著增加前列腺癌的检出率，并减少前列腺活检患者的不良事件。Meta分析作为一种强大的工具，可以提供比单一研究更可靠的结果，特别是在解释有争议的结论时[13]。

为了进一步比较两种方法之间的差异，本研究还对血清PSA、前列腺体积进行了统计分析。 meta分析结果显示，两组之间PSA没有统计学差异(OR=-0.13, 95%CI-0.71～0.45)，而前列腺体积两组之间差异有统计学意义。前列腺体积是影响穿刺活检结果的重要因素，但前列腺体积对不同穿刺方案的影响尚无明确的定论。本研究的meta分析结果显示，两组之间的前列腺体积差异有统计学意义，该结果说明前列腺体积可能影响穿刺方案的选择。我们也推测前列腺体积可能与不同穿刺方案探查前列腺癌的阳性率有关，还需更多的临床研究予以证实。

在本研究所有纳入的试验中，没有评估TR与TP活检中某些不良事件的可用数据。我们将进一步探索这些并发症。大多数研究使用的是高加索人群和亚洲人群，这表明分析结果可能存在一些人种差异。因此，为了保证meta分析的可靠性，后续研究应该关注不同因素的影响。如果可获得更多的个体数据，则需要进一步研究TR和TP组相比前列腺穿刺有效性的差异。

综上所述，目前meta分析的结果表明，TP和TR方法在前列腺活检中的效率和并发症没有显著差异。然而，关于疼痛缓解和额外麻醉，与TP前列腺活组织检查相比，TR前列腺穿刺活检是相对优选的。