泌尿外科达芬奇机器人辅助与传统腹腔镜围术期指标比较

孟 锐，孙 博，邹 练

随着达芬奇机器人腹腔镜技术的不断发展和完善，其在泌尿外科疾病中的应用也越来越广泛，可以完成肾癌根治术、肾盂输尿管成形术、前列腺癌根治术、膀胱癌根治等难度较高的手术，但如何进一步发挥其优势并提高疗效，如何与单孔道腔镜手术、经自然腔道的内镜手术进行结合，尚需进一步探讨。本研究旨在通过达芬奇机器人腹腔镜手术与普通腹腔镜手术进行比较，为达芬奇机器人辅助系统在临床的普及提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2014-03至2018-01火箭军总医院泌尿外科采用达芬奇机器人腹腔镜辅助下手术的患者40例(达芬奇手术组)，选取同期采用普通腹腔镜手术治疗的患者40例(腹腔镜组)。两组分别选取肾癌根治术、肾盂输尿管成形术、前列腺癌根治术、膀胱癌根治术四种术式，每种术式10例。纳入标准：(1)通过 B 超、泌尿系CT平扫增强，肿瘤标记物抽血等确诊，符合手术指征；(2)具有良好沟通能力，能够配合随访复查者。排除标准：(1)伴有重大精神疾病；(2)严重慢性病并处于疾病急性期者；(3)认知障碍并有沟通能力障碍者；(4)具有出凝血功能障碍，不能进行手术者；(5)已查出远处转移不宜进行姑息性手术者。两组患者年龄、性别、合并慢性病等一般情况差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性，所有患者均签署知情同意书，本研究经火箭军总医院伦理委员会通过。

指标达芬奇组腹腔镜组t/χ2P男/女25/1527/130.220.64年龄(岁)48.4±5.3149.2±6.22-0.620.54合并慢性病(n;%) 高血压21(52.5)22(55.0)0.050.82 糖尿病11(27.5)12(30.0)0.060.80 冠心病10(25.0)11(27.50)0.060.80

1.2 方法

1.2.1 术前准备 两组术前准备相同，均采用气管插管静脉复合麻醉。术前2周停止服用抗凝药，常规给予预防性抗生素，不需要灌肠，术前1 d进流食并服缓泻药。前列腺癌根治术在前列腺穿刺活检6周后进行手术。肾癌根治术与肾盂输尿管成形术均采用健侧45°卧位，前列腺癌根治术与膀胱癌根治术麻醉后，患者取截石位，双腿弯曲外展，调整手术台使患者处于头低脚高位。

1.2.2 手术方法 (1)达芬奇组：采用美国Intuitive Surgical公司研制，达芬奇机器人外科手术系统(Da Vinci surgical system)由机器人车、控制台及内镜系统组成，是一种主从操纵器或从动式机械手，采用主-从式远距离操作模式，根据器械臂的灵活运动及真实的三维图像使得术者在患者体内完成精准精细的操作[1]。肾癌根治术与肾盂输尿管成形术Trocar布置与传统腹腔镜相同[2]。患者脐旁切口，放置12 mmTrocar，双孔内镜经此通道插入，双侧髂前上棘至脐连线与腹直肌外缘的交点处放置两个直径8 mm的Trocar，3个Trocar呈三角形放置。右下腹再放置一个辅助Trocar，用于助手帮助牵拉组织、吸引渗血和递送缝针[3，4]。放入机器内镜系统进行手术。(2)腹腔镜组：传统腹腔镜采用操作器械、显示屏、Trocar均为美国强生公司生产。肾癌根治术与肾盂输尿管成形术Trocar布置相同，患侧腋中线上方2.0 cm切开1.5 cm切口， 置入10 mm Trocar，借助腹腔镜直视作用在腋前线、腋后线十二肋缘下置入辅助Trocar。前列腺癌根治术与膀胱癌根治术Trocar布置同机器人组放置三角形Trocar布置后可根据情况决定是否放置第5个辅助Trocar。两组患者术中使用置入耗材均为美国强生公司生产。

1.3 观测指标 记录两组手术费用、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、下床活动时间、住院天数,并进行对比分析。

2 结 果

2.1 手术基本情况比较 达芬奇组与腹腔镜组手术时间相本相同，差异无统计学意义；达芬奇组术中出血量明显少于腹腔镜组，差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。

指标达芬奇组腹腔镜组tP手术时间(m)202.21±45.21198.30±35.520.440.66术中出血量(ml)341.35±52.01367.78±50.04-2.250.027

2.2 术后情况比较 达芬奇组术后排气时间、下床活动时间均明显早于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)；达芬奇组与腹腔镜组手术费用比较，差异无统计学意义；但住院时间比较，达芬奇组明显少于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

指标达芬奇组腹腔镜组术后排气时间(h)40.71±8.59①46.03±10.82下床活动时间(h)42.97±11.80①48.54±12.04住院时间(d)4.75±0.67①6.27±1.05手术费用(万元)7.37±1.736.21±1.34

注：与腹腔镜组比较，①P<0.05

3 讨 论

目前，采用腹腔镜实施泌尿外科常规手术已较为多见，近年来，达芬奇机器人辅助手术系统的发现及应用，将成为今后的泌尿外科手术领域的重要选择。达芬奇机器人手术系统的内手腕和高清三维视觉系统，具有操作灵巧稳定,视野真实清晰的特点,容易保留神经血管束,在结扎前列腺体、吻合尿道等步骤上进行多方向缝合，机器人辅助根治性前列腺切除术(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)已成为机器人外科手术在泌尿外科应用最为成功的术式。有研究报道， RARP 能够明显缩短手术时间、住院时间，减少术中出血，减轻术后疼痛，提高尿控率，有利于保留勃起功能和降低切缘阳性率等[5-8]。有研究表明，其不但能尽可能准确进行淋巴结清扫和游离膀胱周围血管韧带；更好地保护勃起神经, 对男性患者术后性功能的恢复有利；达芬奇辅助手术系统还可保留尿道括约肌的功能, 使术后尿失禁的发生率明显降低[9,10]。本研究结果表明，达芬奇机器人辅助手术系统与传统腹腔镜相比，达芬奇组由于其更精细的操作器械,可以完成常规腹腔镜手术较难完成的小腔道的吻合，在降低出血量方面具有优势，达芬奇组术中出血量为(341.35±52.01)ml，明显低于腹腔镜组的(367.78±50.04)ml，两组对比差异有统计学意义。但研究未对并发症的发生率进行比较，有待进一步随访研究。

有学者曾对机器人辅助腹腔镜及普通腹腔镜肾癌根治术进行比较, 发现二者手术效果相同, 但前者手术时间明显缩短[11]。在研究报道12 例机器人腹腔镜下肾癌根治术的早期经验, 所有手术均获成功, 手术效果与普通腹腔镜手术相似, 但操作更加容易、简便[11-13], 因此机器人辅助系统更具优势。本研究发现，达芬奇组在手术时间方面与腹腔镜组相比未见明显优势，可能与样本数量过少及我院早期开展经验不足有关。本研究发现，达芬奇组手术费用高于腹腔镜组，可能与达芬奇机器人辅助手术系统在国内尚未普及，新技术收费较高等因素有关。

综上所述，在泌尿外科微创手术领域，达芬奇机器人可以稳定可靠地完成肾癌根治术、肾盂输尿管成形术、前列腺癌根治术、膀胱癌根治术等四种手术[14-16]，达芬奇机器人辅助系统能提高手术精确性，减少术中出血，缩短术后恢复时间，缩短住院时间。本研究为单中心、非双盲设计、小样本的探索性研究，随访时间较短，今后还需进行大样本多中心研究以验证达芬奇机器人辅助手术系统在泌尿外科应用的优越性。