腹腔镜辅助远端胃癌根治术对老年进展期胃癌的短期疗效

王棣祥，王家兴，李 捷，赵振忠

目前，胃癌已成为一种常见的消化道恶性肿瘤，我国的发病率约为50/10万，占所有癌症的16%。随着国内微创治疗水平的不断提高，腹腔镜手术具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、易恢复等优点，已广泛应用于阑尾切除、胃溃疡穿孔修补等治疗中[1]。腹腔镜辅助远端胃癌根治术指在腹腔镜的直视下完成胃的游离，结扎离断胃的血管并清扫相关的淋巴结，并通过上腹部辅助切口行胃肠重建[2]。由于老年进展期胃癌患者的生理功能已呈衰退状态，心、肺、肾等重要脏器可能出现术后功能障碍，且老年患者的消化功能减退，易出现手术不耐受、术后恢复缓慢等症状。目前，国内外关于腹腔镜手术是否适用于老年胃癌患者仍存较大争议。本研究主要探讨腹LADG对老年进展期胃癌的短期疗效，旨在为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016-01至2018-01我院普外科收治的符合进行胃癌根治术的老年进展期胃癌患者，按患者是否愿意行腹腔镜LADG手术，分为腹腔镜组和传统开腹组。腹腔镜组128例，男76例，女52例；开腹组128，男74例，女54例。纳入标准：(1)临床上已确诊为进展期胃癌，符合手术指征；(2)年龄55～80岁；(3)经彩超、PET-CT、MRI等检查无腹腔、肝、肺等远处转移，无肿瘤侵袭肝、胰、脾等器官和胃旁组织；(4)术中行D2淋巴清扫术，经确认切缘无癌细胞残留；(5)自愿参与本次研究并签署知情同意书。排除标准：(1)腹腔镜术中转开腹手术者；(2)术后联合切除其他脏器者；(3)存在心、脑、肺等重要脏器疾病，手术不耐受者；(4)凝血功能异常者。两组年龄、性别、BMI、肿瘤部位、病理等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过。

项目腹腔镜组开腹组P年龄(岁)68.86±4.8769.23±6.220.600性别(男/女)76/5274/540.800BMI(kg/m2)23.18±1.8022.97±1.880.366肿瘤部位(上部/中部/下部)39/43/4642/47/390.649肿瘤直径(mm)47.0±26.546.5±25.80.875浸润深度(T1/T2/T3/T4a)33/25/23/4730/28/26/440.898淋巴结转移(N0/N1/N2/N3)47/25/14/4250/27/15/360.881

1.2 手术方法 术前常规检查纠正患者可能存在的贫血、低蛋白血症或水电解质酸碱平衡紊乱等症状。利用胃镜、MRI、CT等方式确定患者的肿瘤大小、位置、浸润深度等情况。对合并高血压、糖尿病等慢性病患者，会同相关科室医师拟定慢性病的控制方案。所有患者在术前48 h均以流质进食，并预防性滴注抗生素，术前24 h灌肠清洗肠道，术前12 h禁食禁饮，同时加强患者的心理护理，缓解患者的紧张、焦虑心理。

所有患者经气管插管全身麻醉后，腹腔镜组采用LADG按《2016年腹腔镜胃癌手术操作指南》[3]进行。传统开腹胃癌根治手术依照常规进行。两组患者的手术均由相同年资的副主任医师进行，手术过程中严格遵循无菌操作和无瘤、根治原则，保护切口不受癌细胞污染。

1.3 观察指标 (1)记录患者手术时间、术中出血量、手术切口、肛门首次排气时间、首次下床活动时间和住院天数，并统计患者的切口感染、吻合口出血、吻合口瘘等术后并发症。(2)分别于术前第1天、术后第1、3、7天清晨采集空腹静脉血10 ml，利用希森美康XT-4000i全自动血液分析仪测定白细胞(WBC)。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)，试剂盒由北京晶美生物技术有限公司提供。将静脉血与7.5%EDTA二钠和抑肽酶混合均匀(2 ml血液加入30 μl EDTA二钠和40 μl抑肽酶)，经低温离心后，采用放射免疫法和相关配套试剂测定患者的血浆胃动素(motilin，MTL)、血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)和生长抑素(somatostatin，SS)。

2 结 果

2.1 术中指标比较 (1)手术方式方面：腹腔镜组采用全胃切除59例，胃大部分切除69例，开腹组全胃切除56例，胃大部分切除72例，对比差异无统计学意义(χ2=0.142)；(2)吻合方式方面：腹腔镜组采用毕罗Ⅰ式48例，毕罗Ⅱ式23例，胆总管空肠吻合式57例，开腹组分别为51例、20例和57例，对比差异无统计学意义(χ2=0.156)；淋巴清扫范围方面，腹腔镜组有5例为D1+α/β，123例为D2/D2+，开腹组分别为6例和122例，对比差异无统计学意义(χ2=0.095)。

2.2 WBC、CRP比较 经重复测量方差分析，两组患者的WBC和CRP值有随时间变化的趋势(F=1261.177～3503.115，P=0.000)，WBC术后第1天最高，而CRP术后第3天最高；腹腔镜组患者在术后不同阶段的WBC和CRP值均低于开腹组，差异具有统计学意义(F=171.686～511.747，P=0.000)；不同手术方式与时间的交互效应对WBC和CRP值有影响(F=10.227～76.926，P=0.000，表2)。

2.3 MTL、VIP和SS比较 经重复测量方差分析，两组患者的MTL、VIP和SS有随时间变化的趋势(F时间=108.604～563.717，P时间=0.000)；腹腔镜组患者术后不同阶段的MTL值显著高于开腹组，而VIP和SS值显著低于开腹组，差异具有统计学意义(F时间=39.609～563.717，P时间=0.000)；不同手术方式与时间的交互效应对MTL、VIP和SS值有影响(P<0.05，表3)。

项目术前术后第1天术后第3天术后第7天WBC(×109/L) 腹腔镜组6.33±1.2513.28±1.62①②10.36±1.20①②9.39±1.11①② 开腹组6.52±1.5414.83±1.41①11.87±1.55①10.92±1.24CRP(mg/L) 腹腔镜组2.12±1.9434.74±7.48①②141.11±16.95①②118.32±15.21①② 开腹组1.86±1.3754.55±11.38①191.71±42.06①162.27±26.85①

注：与术前比较，①P<0.05；与开腹组比较，②P<0.05

组别术前术后第1天术后第3天术后第7天MTL 腹腔镜组254.18±34.29201.35±26.75①②228.49±20.53①②258.23±17.67② 开腹组258.92±31.47184.39±18.16①197.66±24.78①221.95±16.77①VIP 腹腔镜组35.61±11.5848.05±13.39①②40.18±15.61①②36.54±8.93② 开腹组36.78±12.8559.40±16.36①47.39±14.25①42.63±10.15SS 腹腔镜组21.09±4.1314.79±2.59①②10.76±2.83①②10.01±2.22①② 开腹组20.88±4.2516.45±3.31①13.36±2.17①11.87±2.09①

注：与术前比较，①P<0.05；与开腹组比较，②P<0.05

2.4 术后指标比较 腹腔镜组的术中出血量少于开腹组，手术切口小于开腹组，肛门首次排气时间及首次下床活动时间早于开腹组，住院时间短于开腹组，差异具有统计学意义(P<0.05，表4)。

指标腹腔镜开腹组t/χ2P手术时间(h)3.75±0.9 3.95±0.7 0.7720.441术中出血量(ml)83.5±68.4246.6±173.211.1210.000手术切口(cm)6.7±1.319.8±1.771.2840.000肛门首次排气时间(d)3.5±1.24.2±0.94.7160.000首次下床活动时间(d)1.3±0.52.1±0.69.7890.000住院时间(d)14.5±7.821.5±12.78.0940.000

2.5 术后并发症比较 两组患者的并发症比较，差异无统计学意义(χ2=2.069，P=0.150，表5)。

3 讨 论

随着我国老龄人口不断增多，老年胃癌患者的发病率呈逐渐递增的趋势[4]。连郁雯等[5]发现年龄是胃癌患者的危险因素(每增加10岁，患病率增大1倍)。美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)对老年进展期胃癌患者的术前危险度分级一般为Ⅲ～Ⅴ级，老年患者对手术的应激能力及术后的伤口愈合能力也远远低于中青年患者，且合并患者高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病。郑月和王良梅[6]指出，LADG中的CO2气腹上抬了患者的膈肌，增加了胸腔及腹腔的压力，降低了老年患者的肺部通气功能，还通过患者腹膜的超微结构，对其免疫、代谢功能产生影响。传统开腹手术虽然疗效较为满意，但是由于创伤大，导致的并发症也较多。老年患者术后恢复慢，住院时间长；因此，对老年胃癌患者而言，选择更科学、更合理的治疗方案显得尤为重要。

本研究发现，两组患者的手术方式、吻合方式和淋巴清扫范围对比，差异无统计学意义，说明目前腹腔镜技术已较为成熟，达到了传统开腹手术的效果，这与国内文献[7，8]的报道结果一致。此外，本研究中腹腔镜组手术时间与开腹组对比，差异无统计学意义，而术中出血量、手术切口、肛门首次排气时间、首次下床活动时间和住院时间与开腹组对比，差异具有统计学意义，原因可能为：(1)胃周解剖结构复杂，腹腔镜手术为二维显像，相比较于开腹手术，不够立体和直观，手术过程中还需频繁更换操作器械和进行腹腔镜镜头除雾，使得腹腔镜手术时间与传统开腹手术相比无优势；(2)老年患者的血管脆性大，腹腔镜手术为微创手术，手术切口较小，可以显著减少术后出血量，避免了术中失血过多可能引起的潜在并发症，大大缩短了患者的首次下床活动时间和住院时间；(3)腹腔镜手术无需牵拉肠管，对老年患者的内脏器官、胃肠道功能、免疫功能侵扰较小，减少了胃肠道受到的机械刺激，保护了胃肠道黏膜，使得腹腔镜组的首次肛门排气时间显著早于传统开腹组，这与文献[9，10]研究的结论一致。

有研究指出，机体的创伤水平不仅决定了应激反应的大小，而且与炎性反应呈正相关[11]。腹腔镜手术和传统开腹手术均为外源性创伤，炎性反应是影响患者术后转归的重要因素。白细胞作为粒细胞、单核细胞和淋巴细胞的总称，在机体发生炎性反应时，通过变形运动从毛细血管内皮细胞间隙挤出、游走，并在趋化因子的指引下向炎性部位聚集，参与炎性反应。CRP是机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质(急性蛋白)，与机体受感染程度或组织损伤程度呈正相关，是评价机体炎性反应的敏感指标。对此，本研究选择WBC和CRP这两种典型的炎性因子评价这两种手术对老年患者机体的影响。结果发现，两组患者的WBC、CRP分别在术后第1、3天显著上升，然后逐渐降低，腹腔镜组患者的WBC和CRP值在术后第1、3天均显著低于开腹组，说明相比较传统开腹术，腹腔镜手术更精细，对机体造成的创伤小，对减轻患者术后炎性反应方面具有一定的优势，这与文献[12，13]的研究结论一致。

由于腹腔镜手术和传统开腹手术造成患者机体的神经-内分泌的改变、炎性反应对胃肠道的麻痹，及术后的持续疼痛等症状，使得老年患者胃肠道功能受到明显抑制，胃肠功能恢复缓慢。有研究发现，MTL、CIP、SS等胃肠激素具有调节胃肠动力的作用[14]。MTL由十二指肠下段和空肠上端M细胞分泌，对消化道的机械和电活动具有较强的刺激作用，能够加速胃的排空和小肠的传输。陈军等[15]研究发现，行腹部手术后，MTL的水平与胃肠消化间期移行性运动复合运动(migrating motorcomplex，MMC)的强弱呈明显的正相关，而MMC具有保持胃节律运动、促进胃排空的功能。吴演清等[16]研究发现腹部手术后阻断VIP的受体能够显著缩短肠麻痹时间。SS广泛存在于胃肠道黏膜的D细胞，以胃窦和胃体最高，在肠内越往下含量越低，SS具有抑制胃的张力和排空运动，延长小肠转运时间的作用。本研究结果发现，两组的MTL在术后第1天明显下降，在术后第3、7天逐渐上升，而VIP在术后第1天明显升高，在术后第3、7天逐渐下降，且腹腔镜组术后不同阶段的MTL值显著高于开腹组，而VIP显著低于开腹组，说明对胃癌根治术这类创伤较大的胃肠道手术，腹腔镜手术避免了胃肠道长时间暴露于空气中，及手术中对胃肠的机械刺激，降低了通过降低患者机体出现神经分泌功能紊乱的可能性，对消化道的内分泌功能影响较小，从而能够更好保护胃肠功能。此外，两组患者SS水平均在术后呈下降趋势，这可能是在胃癌根治术中，腹腔镜手术和开腹术中切除了较多分泌SS的D细胞，其他内分泌部位还未及时代偿，导致其内分泌水平下降，尚无法确定不同手术术后SS对胃肠功能状况的影响。此外，腹腔镜组术后并发症发生率为10.94%，开腹组为16.41%，两组差异无统计学意义，说明老年患者术后的并发症与手术方式无明显关系。

综上所述，LADG在手术吻合方式、淋巴清扫范围、手术时段、术后并发症等方面与传统开腹手术无明显差异，但是在减少术中出血量、减小手术切口、缩短住院时间、降低机体炎性反应、促进胃肠功能恢复等方面具有明显的优势。本研究对患者的远期生存率尚无确切结论，还需进一步进行大数据、多中心的研究。