督导式门诊教学在全科医师血液科规范化培训中的应用效果研究

田颖，张之尧，陈文明

100020 北京市，首都医科大学附属北京朝阳医院血液内科

我国医疗体制逐渐完善，住院医师规范化培训也在全国全面开展。全科医师作为基本医疗的主体，加强并规范培训尤为重要。现阶段全科医师规范化培训计划仍以病房为主要培训地点，而门诊轮转时间有限，且模式呆板。“门诊教学”的形式一共有3 种，包括“观摩门诊”“助手门诊”及“督导式门诊”。传统意义的门诊教学仅停留在前两种形式，学生观摩老师接诊患者，或者帮助老师简单问诊、写病历、下医嘱、维持秩序，这并不利于学生进行独立临床思维和知识技能的应用。督导式门诊教学实质是一种特殊的教学模式，学生相对独立完成接诊全过程，并向带教老师汇报病例，参与治疗决策，由老师最终确定诊疗计划。以学生为主体，老师为协助者，通过反复实践、体会、总结，加强了医患沟通能力，训练了归纳总结能力，提高了理论与实践结合及实际应用的能力。目前，督导式门诊教学在全科规培生教学中凸显成效，不仅可以在实际接诊中得到学以致用的锻炼和真实的体验，还可以有针对性地反馈并加深对全科理念和技术的理解，因此需要在门诊这个不可替代的教学场所，对全科医师进行有效的锻炼［1］。但对于全科医生接受督导式门诊教学在血液科中的应用，目前没有相关实践经验。本研究旨在探索督导式门诊教学在全科医师血液科规范化培训中的有效性和可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年12月—2018年8月于某医院血液内科进行规范化培训的全科医师共45 名，采用随机数字法将其分为两组，其中对照组22 人，男10 人，女12 人，年龄22（1）岁；研究组23 人，男10 人，女13 人，年龄22（1）岁。两组被测医师性别（χ2=0.018，P=0.894）、年龄（Z=0.886，P=0.375）比较，差异无统计学意义。

1.2 教学方法 两组医师在血液内科培训时间均为两个月。对照组接受传统医师培训，即在血液内科病房进行培训。常规收治的患者已经具有了初步诊断，入院后在带教老师带领并监督下，全科医师进行采集病史、专科体格检查，后多由带教老师亲自进行诊疗计划的制定，并根据患者临床症状、体征及实验室检查等结果进行该疾病的教学查房、病历讨论及培训讲座等。研究组在接受常规病房培训的同时，还要完成每周2 次上午半日的血液内科督导式门诊教学培训。督导式门诊教学实行带教老师负责制，采用一对一带教方式。由全科医师先对门诊患者进行采集病史、体格检查，并提出初步诊断及治疗意见，然后带教老师进一步补充或修改诊疗方案。在诊疗过程中，非原则性错误或失误不必中断医疗过程，使其主观能动性得到充分发挥，培养其与患者沟通交流的能力，提高其临床实践能力。每完成1 例患者的诊疗过程后，带教老师全面而细致地进行病例总结，并与全科医师讨论、交流，使其有更深刻、直接的体会，同时要求全科医师课后系统整理及总结出现的问题，加强记忆。

1.3 评价标准

1.3.1 临床理论及临床实践技能考核评价 所有全科医师在开始血液内科培训前先进行入科基本知识考核。培训结束后，两组医师均进行出科临床理论考试及临床实践技能测试。临床理论考试总分为100 分，采取统一时间、地点，利用相同试题，统一批改，标准无差异。临床实践技能考核包括问诊、体格检查、实验室检查分析、病历书写及现场提问5 项，每项20 分，5 项考核内容由同一位老师负责。两组的负责老师相同，每项考核内容采取随机抽签方式进行考核，试题库统一（共50 道简答题），难度相当，两组全科医师按题号随机抽取10 道题作答。比较两组全科医师考试结果是否存在差异。

1.3.2 培训效果调查问卷评价 科室培训2 个月结束后1 周内，向两组全科医师发放调查问卷，统计其对培训效果的评价。如培训是否了解了血液病概况，是否提高了学习主动性，是否加强了医患沟通能力，是否强化了分析问题能力，是否提高了全科思维能力，是否对全科医师返院后诊疗有帮助等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件对数据进行分析。连续变量符合正态分布且方差齐者采用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布者采用中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，两组间比较采用Mann-Whitney U 检验；分类变量用例数和构成比（%）表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床理论及临床实践技能考核成绩 两组规范化培训全科医师入科临床理论考试成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），培训结束后研究组出科临床理论考试及临床实践技能测试成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 培训效果调查问卷评价结果 参与血液内科门诊教学的研究组对带教效果的评价明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

3 讨论

3.1 督导式门诊教学的意义 传统意义上的门诊教学，所包含的形式仅限于“观摩门诊”和“助手门诊”，学生在教学过程中仅作为旁观者看老师接诊，给出诊疗计划；或者是协助老师写病历、下医嘱、维持秩序，以提高专家门诊的效率。这样的教学模式，不利于学生在学习过程中将知识积累运用到临床实践中。督导式门诊教学是由学生相对独立完成接诊全过程，包括问诊、查体、写病历，与老师共同决策诊疗计划，并与患者沟通。整个过程中，老师是医疗决策的督导者，需对医疗安全负全部责任。20世纪90年代，美国医学教育家MILLER［2］将“医学生临床能力进阶要求”用“金字塔”模型表示，即“米勒金字塔”（见图1）。传统的门诊教学模式，只是训练了学生对知识的理解和临床思维的建立，尚处于金字塔的中部。而督导式门诊教学，则将学生带入真实临床诊疗中，面对患者以训练其“演练临床思维及运用知识技能”的金字塔顶端内容。全新的教育模式要求老师从传统教学模式中的单一性的知识传授不断地转化为有效引导学生自主的探究学习［3-4］，这才是真正意义上的门诊教学。

表1 两组医师培训前后临床理论考试及培训后临床实践技能考试成绩比较（±s，分）Table 1 Comparison of pre- and post-training clinical theoretical and skills examinations results between the two groups

表1 两组医师培训前后临床理论考试及培训后临床实践技能考试成绩比较（±s，分）Table 1 Comparison of pre- and post-training clinical theoretical and skills examinations results between the two groups

组别 例数 入科临床理论 出科临床理论 出科临床实践技能对照组 22 83.3±2.5 87.8±3.7 84.5±3.7研究组 23 82.6±3.4 91.4±2.3 88.4±2.4 t 值-0.780 3.933 4.267 P 值 0.440 ＜0.001 ＜0.001

3.2 督导式门诊教学在全科医学规范化培训中的价值 全科医师是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担常见病诊疗，预防保健、康复和慢性病管理等任务，在基层医疗和公共卫生领域发挥着重要的作用［5-6］，是适合社会发展需要的医疗模式。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号）提出：以加强基层为重点完善分级诊疗服务体系，加强基层医疗卫生人才队伍建设，使全科医生具有专业知识和技能，成为医疗保健提供者、保健方案决策者、健康知识传播者、社区健康倡导者及健康资源管理者［7］。而全科医学人才的培养是保障此项工作能够稳步开展的关键。全科医学住院医师规范化培训是其中最重要的环节，是培养优秀全科医师的主要途径［8］。目前，我国全科医师规范化培训主要在病房进行，而单纯的病房学习模式存在一定缺陷，尤其是血液病，存在其特殊性。首先，血液病房收治的多为疑难重症病例，难以看到基层医疗卫生机构常见的贫血、白细胞减少等疾病；其次，住院患者短期内的住院治疗不利于对疾病形成整体性、连续性及健康教育等观念［9］；再次，血液系统疾病抽象，实验诊断方法种类繁多，涉及细胞形态学、流式细胞学、分子及遗传学等多个复杂学科与技术，学科知识更新发展速度快，其特有的专业特点使得全科医师不仅需要掌握足够的基础知识，还需记忆高度数据化的检测结果，学习枯燥而繁重［10］。全科医师在学习中普遍反映血液病专业学习与掌握相对困难［11］，因此有学者对传统教学方法进行完善并尝试变革方法［12-13］。门诊教学可以使全科医师有机会学习到大部分血液系统疾病所涉及的医学知识、疾病诊疗、慢性病管理、医患沟通等内容。督导式门诊教学以学生为核心，使其亲自体验从患者主诉、症状、查体及实验室检查等诊疗过程，能够建立完整的诊断思路。同时对于血液肿瘤长期化疗患者，也可以全面了解治疗过程，并熟悉院外健康宣教及随访工作，有利于其返回全科医学岗位后更好地进行慢性病管理。

3.3 如何在血液科开展督导式门诊教学 对于一个完整的教学过程，分为准备阶段、观察和评估阶段、展示阶段、反馈阶段4 部分，教学门诊也不例外［14］。在准备阶段，应由带教老师在第1 次门诊教学前对学生进行教学目的、要求、常见疾病处理及流程的培训，使学生做好专业知识及心理的准备。观察和评估阶段，应由带教老师在学生独立接诊中注意观察学生表现，查漏补缺，突出教学重点，保证医疗安全。展示阶段，带教老师要时刻保持督导意识，在教学同时，通过自己的言行展示给学生正确的医疗行为。反馈阶段对于督导式门诊教学非常重要，每次门诊结束，老师应利用一定时间与学生充分沟通，听取其反馈的难点及困难，并提出问题及缺点，给出改进建议。某些全科医师在进入督导式门诊教学前，担心患者有意见，尤其对于血液慢性病患者，其自认为有一定医疗常识，不信任年轻医师诊疗，势必会影响全科医师的诊疗信心。老师应在诊疗中给予学生充分的肯定，并在诊疗结束后，继续对患者进行“授课式”诊疗，患者往往会感觉被格外重视，同时诊疗时间适当延长，也让患者感觉收获更多。研究开展过程中，无一例患者对全科医师的参与持不满意 态度。

督导式门诊教学能够最大限度地调动学生的主观能动性，其提供了1 位老师、1 位学生和1 位患者的“亲密教学”环境，学习者从行为榜样、反馈和评估等过程收获临床能力的提高；老师能从中享受临床和教学的过程；患者也能从教学过程中得到更多的医患沟通时间［15］。全科医师在这样的培训条件下更加努力，环境迫使其迅速成长，提高了其综合运用多学科知识和临床体检技能来分析问题、解决问题的能力。血液内科督导式门诊教学有利于培养医师“以患者为中心”职业精神，全科医师在接诊患者的过程中体会到对患者的人文关怀，感受到作为一名医生对患者的责任，体会到了作为一名医生的价值感和自豪感。

图1 米勒金字塔Figure 1 Miller's pyramid

表2 两组培训效果调查问卷评价结果比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of questionnaire survey results of the training effectiveness between the two groups

综上所述，血液内科督导式门诊教学能够提高全科医师规范化培训的效果，提高学生的诊疗思维能力，调动学生的学习兴趣，增进师生交流，是一种有效的教学模式，值得进一步研究和推广。目前督导式门诊教学仍存在一定的局限性，如诊疗时间有限，患者及全科医师以及带教老师不能充分的沟通指导，以及全科医师还是存在一定的紧张不自信情绪，不能自由发挥。这就更加要求带教老师与全科学生在开展正式门诊教学前做好充足准备，包括临床知识及心理素质方面的经验储备，以更好地发挥督导式门诊在全科医师门诊教学中的价值。