基于手机APP的全科医生移动学习模式的实证研究：以北京市全科医生“百日练兵”APP 平台为例

张磊，张芮英，马力，王晨*

1.100069 北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院 2.100076 北京市，北京市丰台区南苑社区卫生服务中心 3.100069北京市，首都医科大学研究生院 4.100069 北京市，首都医科大学附属北京天坛医院

全科医生是为个人、家庭及社区提供一体化、全方位医疗卫生保健服务的医生，主要工作内容包括预防保健、临床常见疾病的诊治、慢性非传染性疾病的临床管理等［1］。我国正逐步进入老龄化社会，而老龄化是心血管疾病、肺疾病、神经退行性疾病、癌症等慢性非传染性疾病的独立危险因素［2］，研究表明我国慢性病的患病人数已高达3 亿，慢性非传染性疾病死亡人数约占我国疾病总死亡人数的88.5%［3］。全科医生作为基层人民的健康守护者，可以长期、综合地管理这些患者，因此，我国对于全科医生的需要量随之增大，全科医生承担的职责也越来越多。然而，调查显示我国全科医生综合素质偏低，主要表现在学历和职称普遍偏低，其中大学本科以下学历者占67.8%，初级职称者占61.4%，全科医生整体业务素质和技术水平不高，知识薄弱，难以满足广大群众的卫生保健服务需求［4-6］。继续医学教育作为提升医生临床知识及技能的重要学习途径，对于有效地提升我国当前基层全科医生的整体素质显得尤为重要［7］。

近期调查研究表明，我国全科医生的继续医学教育培训体系不够健全，主要问题表现在：没有时间参与和培训经费没有保证；培训方式以学术讲座会议和培训班形式为主，培训基地数量不足、质量良莠不齐；培训内容安排欠合理；师资主要来源于三级医院及疾病预防控制中心/妇幼机构，缺乏合格的全科医生继续教育师资队伍，师资队伍整体水平参差不齐等方面［8-10］。如何完善我国全科医生目前继续医学教育的模式，是亟待解决的难题。随着网络技术、新型移动技术、移动手机终端设备的迅猛发展，创新型微型学习模式逐渐发展起来。微型学习不同于传统继续教育模式，具有便于学习者随时随地利用各种终端进行学习，有利于提高学习效率；便于教师对各种学习者分类指导，真正进行个别化教学，促进学习者个性化发展；依托于便利的网络环境完成等优势，因而受到多个领域学习者越来越多的青睐。智能手机和APP（application program）配合给大众提供了一个便捷服务的平台，学习型手机APP 开始被学习者广泛接受，例如医学领域推广较好的“丁香园”手机APP 为广大医学生及医生提供了一个较好的学术交流服务平台。然而，基于手机APP 的微型学习模式是否能够作为全科医生继续医学教育的补充模式，同时又存在哪些不足，如何改造和完善学习型手机APP 使之适合当前全科医学继续教育需求是值得探讨的问题。本研究以北京市全科医生“百日练兵”APP 平台为例，旨在探讨移动微型学习模式在全科医生继续教育中的可行性和效果。

1 资料与方法

1.1 样本来源 2018-09-18 至2018-12-26 北京市卫生健康委员会主导，并由北京市社区卫生协会和北京市16 个区卫生健康委员会共同组织实施了“百日练兵”活动。由来自北京市卫生健康委员会“百名优师”和“十百千人才”的社区全科医生和了解社区卫生工作特点、具有10年以上工作带教经验、具备专科高级职称的北京市三级甲等医院的专科医生组建成本次活动的师资队伍。该活动是一项针对全科医生的继续医学教育活动，由线上和线下两部分内容组成，要求北京市16 个区的全科医生全员参与。其中，线上形式依附于由北京华医网科技股份有限公司开发的一款“百日练兵”APP，以移动微型学习模式实现，线下形式则以临床技能培训方式为重点。本研究数据来源于5 033 名参与“百日练兵”APP 移动微型学习的全科医生学习数据。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）北京市社区卫生服务中心或乡镇卫生院全科医生；（2）经医疗卫生机构认证的具有临床全科医生资质者；（3）能完成本次“百日练兵”APP继续医学教育学习内容者。排除标准：已退休或返聘的全科医生。

1.3 资料收集 本研究数据由内容分析和调查问卷两部分数据组成。（1）内容分析部分：“百日练兵”APP 平台建立了以高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中、呼吸系统疾病、老年人健康管理6 个模块组成的知识库。知识库以1 000 道选择题（单选/多选）、36 个问题微课和6 个经典案例微视频的方式呈现，详细学习资源分布情况见表1。活动期间，学员每日可自由选择任意时间点和地点登录“百日练兵”APP 完成“每日十题”的学习任务。学员进入APP 学习界面后，APP 会从1 000 道备选的选择题中随机抽取10 道选择题，并规定学员在10 min 内完成题目测试。另外，参与者需在100 d 内完成36 个问题微课内容，并对每个问题微课进行评分，同时需在100 d 内完成6 个经典案例微视频的学习任务。此外，为了增加教学的趣味性，提高学员之间的互动频率，“百日练兵”APP 设计了学员PK（player killing）竞赛环节，根据学员每10 天的答题成绩，系统会匹配成绩相当的学员自愿PK 1 次，每人共可参与10 次。（2）调查问卷部分：设计满意度调查问卷，内容包括参与者基本信息、对当前继续医学教育现状的评价、对本次“百日练兵”线上继续医学教育评价3 部分，共23 道选择题，于活动最后1 天参与者自愿在“百日练兵”APP 平台上填写完成。

1.4 统计学方法 本研究数据由内容分析和调查问卷两部分数据组成。“百日练兵”活动结束后，由华医网专业技术人员通过“百日练兵”APP 后台收集本次线上继续医学教育的原始数据，再由专业统计人员采用SAS 9.4 统计软件建立数据库。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，计数资料以相对数表示。首先，对研究对象的基线特征进行分析，归纳出研究对象登录APP 和参与答题的时间，探究其主要原因。其次，根据后台数据，总结出研究对象学习结果及与研究对象基线特征之间的关联。采用Pearson 相关和偏相关分析答题正确率与答题人学历及职称相关性。结合调查问卷数据结果，分析学员对本次“百日练兵”APP 的满意度，对进一步完善APP 平台支持下的全科医学微型学习模式提出总结和建议。应用SAS 9.4 统计软件进行调查数据统计学分析。以P＜0.05（双侧检验）为差异有统计学意义。采用Excel 2016 绘制相关统计图。

2 结果

2.1 全科医生的一般情况 5 033 名来自北京市16 个区的全科医生中，男1 498 名（29.76%），女3 531 名（70.16%），另有4 名（0.08%）性别不详。学历以本科为主占62.02%，其次为大专学历为27.06%，博士学历占比最低仅为0.26%。44.55%的全科医生为主治医师，医师占35.96%，副主任医师占16.31%，主任医师占1.55%，助理医师占比最低为0.46%，另外其他无职称者占1.17%（见表2）。

2.2 “百日练兵”APP 登录和参与答题人数情况 对于24 h内登录“百日练兵”APP 和参与答题的累积人数统计分析结果显示，每日学习者的登录高峰时段分别为6：00～9：00，11：00～13：00 及18：00～22：00，其中7：00 累积登录人数最多为84 031 名，其次为21：00 为82 393 名；24 h 内累积参与答题人数的趋势与累积登录人数一致，但是相同时间段内累积答题人数总是少于累积登录人数（见图1）。

表1 “百日练兵”APP 学习资源分布Table 1 Mobile "100-day training" APP learning resources distribution

表2 5 033 名全科医生的基本情况Table 2 Baseline information of 5 033 general practitioners

统计结果显示，从2018-09-18 活动开始至2018-12-26 活动截止， 为期100 d 的继续医学教育期间，“ 百日练兵”APP 每日平均上线参与答题人数为 （3 636.32±174.61）名，其中2018年12月22日参与答题人数最少为3 238 名，2018年12月26日参与答题人数最多为 4 191 名（见图2）。

2.3 “百日练兵”APP 学习结果情况 参与答题者的正确率统计结果显示，答题正确率在60%～80%的参与者人数最多为2 915 名，占总人数的57.92%（见图3）。进一步采用Pearson 相关和偏相关分析了答题正确率与答题人学历及职称的相关性，结果显示，答题正确率与学历和职称均呈正相关，相关系数分别为0.27（P＜0.01）和0.16（P＜0.01），并且校正了性别和答题人所属区后，这种相关仍然存在（r=0.24，P＜0.01 和r=0.12，P＜0.01）。

关于学员之间PK 的统计结果显示，整体学员参与PK 的平均次数为5.57 次，未参与PK 人数占比18.30% （921/5 033），参与10 次PK 人数占比21.00%（1 567/5 033）。进一步分析了北京市不同区全科医生参与的PK 情况，结果发现不同区的学员参与PK 次数及PK 结果不同（见表3）。

2.4 对“百日练兵”APP 调查问卷情况 通过“百日练兵”APP提交的有效调查问卷数为2 435 份，根据调查问卷数据，统计结果显示，参与者对本次活动师资力量的评价情况，数据显示，“比较满意”“非常满意”“一般”“比较不满意”“非常不满意”分别为1 172、918、318、15、12 名，占比依次为48.13 %、37.70%、13.06%、0.62%、0.49%。

此外，还调查了学员对本次课程设计的满意度，结果显示，“比较满意”“非常满意”“一般”分别为1 203、779、413、27 名，占比依次为49.40%、31.99%、16.96%，“不满意”者仅13 例，占比1.64%。

进一步对学员留言中的意见建议进行了归纳分析，其中反映“本次‘百日练兵’活动持续100 d，时间过长”者有166 名，其次是“希望能够再次以APP 形式进行继续医学教育”者有158 名，其余均为学员对课程内容的知识点补充提出的建议。

表3 北京市不同所属区全科医生参与“百日练兵”APP 培训PK 情 况（±s，次）Table 3 Mobile "100-day Training" APP PK competition results of general practitioners from different districts of Beijing

表3 北京市不同所属区全科医生参与“百日练兵”APP 培训PK 情 况（±s，次）Table 3 Mobile "100-day Training" APP PK competition results of general practitioners from different districts of Beijing

不同区 例数 参与次数 获胜次数 平局次数 失败次数昌平区 298 5.53±2.95 3.76±2.13 0.02±0.17 1.75±1.69朝阳区 622 8.40±2.26 4.88±2.01 0.13±0.39 3.39±1.98大兴区 367 4.01±3.78 2.70±2.62 0.00±0.05 1.31±1.77东城区 151 4.64±3.84 2.80±2.56 0.01±0.16 1.83±1.88房山区 347 5.63±3.69 4.02±2.74 0.02±0.15 1.59±1.63丰台区 338 8.81±2.37 5.08±2.22 0.24±0.80 3.49±2.10海淀区 689 4.08±3.69 2.72±2.59 0.01±0.11 1.34±1.73怀柔区 204 5.63±3.76 3.34±2.62 0.00±0.07 2.28±2.15门头沟区 103 5.13±3.75 3.40±2.74 0.02±0.14 1.71±1.89密云区 248 4.83±3.50 3.27±2.54 0.01±0.09 1.54±1.69平谷区 321 4.30±3.59 3.01±2.61 0.01±0.08 1.28±1.63石景山区 126 6.46±3.80 3.83±2.52 0.00±0.00 2.63±2.09顺义区 443 5.13±3.79 3.59±2.83 0.02±0.14 1.53±1.79通州区 330 3.43±3.38 2.43±2.47 0.01±0.10 0.99±1.47西城区 269 8.39±2.00 5.08±1.80 0.16±0.53 3.14±1.77延庆区 177 2.92±3.38 2.02±2.30 0.00±0.00 0.90±1.52

3 讨论

随着我国慢性非传染性疾病患病率的逐年升高，全科医生承担的慢性非传染性疾病管理职责越来越多，培养合格的全科医生以及提升全科医生的整体业务素质意义重大。继续医学教育模式是全科医生知识和技术补充更新的重要途径［11］，然而传统的继续医学教育模式存在质量良莠不齐、不完善、缺乏针对性等诸多不足［9-10］，越来越难以满足临床全科医生的需求。随着我国互联网技术的迅猛发展和移动终端设备的完善，移动微型学习模式作为继续医学教育的补充模式受到临床医生越来越多的青睐。本研究以“百日练兵”APP 为实例，探究了移动微型学习模式作为全科医生继续医学教育模式的可行性及其现实意义。相关数据分析结果显示，“百日练兵”APP平台在学习者参与度、内容选择、个人学习能力与效果等方面具有积极的正向作用，可以作为全科医学继续教育的有效的辅助手段，较好地弥补了传统继续医学教育模式的不足、内容设计方面仍需要进一步完善。

图1 “百日练兵”APP 24 h 不同时间段登录和参与答题累积人数 分布Figure 1 Cumulative number of participants who log in the mobile "100-day Training" APP and answer questions at different time points within 24 hours

图2 “百日练兵”APP 每日参与答题人数Figure 2 Number of participants answering the questions on the mobile "100-day Training" APP per day

图3 “百日练兵”APP 参与答题者的正确率情况Figure 3 Correct rate distribution of participants answering the questions on the mobile "100-day Training" APP

既往研究表明目前我国许多地方开展继续医学教育都面临着没有时间和经费无法保证的尴尬局面，影响全科医生继续教育的最主要因素——繁重的工作任务和培训时间相冲突的矛盾占60.25%［12］。另外，培训经费不足也是普遍存在的问题，尤其在不发达地区，这也影响了学员的积极性［9］。本研究结果显示，学员每日登录“百日练兵”APP 并进行答题的时间集中在下班时间，尤其是早上上班之前（6：00 ～9：00）和下午下班之后（18：00～22：00）。学习者可以充分利用自己闲暇时间进行知识的更新和学习，避免了培训时间与上班时间相矛盾的局面。这表明学习型APP 便于学员利用碎片化时间进行新知识补充，也符合现在快节奏社会压力下学员“挤时间出来学习”的现状。学员可以充分利用自己闲暇时间进行知识的更新和学习，避免了培训时间与上班时间相矛盾的局面。此外，学员只需下载“百日练兵”APP 至自己的手机终端即可，免去了去指定地点参加继续教育培训的交通费、住宿费以及昂贵的报名费等相关费用，为学员及医院大大节约了培训成本。

有效的保证学员完成学习任务，才能使学员达到接受继续教育的最终成效。本研究结果显示，虽然“百日练兵”APP强制要求学员100%参与，但是统计结果显示，每日登录“百日练兵”APP 的人数明显高于参与答题的人数，这严重影响学员最终的继续教育成效。分析背后原因是“百日练兵”APP为了保护学员隐私，采用学员信息保密制度，这就给了学员逃课的机会。因此，有必要对APP 继续教育模式设立专门的督查机制，一方面可以模拟现实课堂教学的签到制度，可以在APP 界面进行实名制登录或给予每名学员一个学号进行登录，通过后台数据监测对未完成学习任务者不给予毕业的惩罚；另一方面可以采用授予学分的奖励手段，对于完成学习任务，并达到一定学习成绩者授予一定的继续教育学分。

全科医生的工作内容强调以家庭和社区为中心的全方位医疗卫生保健服务，有着连续性、综合性和整体性的服务特点［13］，因此对临床知识的掌握有很高要求。继续医学教育作为提升全科医生知识和技能的重要手段，其教学内容具有针对性、实用性才能提高学员的积极性及培训的最终效果。“百日练兵”APP 平台以北京市社区目前常见的临床慢性非传染性疾病为培训内容，根据相应疾病临床诊治难易程度分配不同的知识点比例，适合所培训学员的临床工作需求。学员的答题正确率分析结果显示，正确率在60%～80%的学员最多，说明“百日练兵”APP 培训内容试题设计难易程度相对适当。进一步分析了学员答题正确率与学历及职称的相关性，结果显示，正确率与学历及职称均呈正相关（r 值分别为0.24 和0.12），两者相比正确率与学历相关性更强。提示在进行继续医学教育培训内容设计时应根据基层全科医生不同职称、不同层次开展不同的继续医学教育内容，加强培训内容的针对性和实用性，打破当前我国全科医生继续医学教育“基层需要学不到，学到的基层不能开展”的窘境。

为了增加教学的趣味性，提高学员之间的互动频率，此次“百日练兵”APP 设计了PK 竞赛环节，结果发现各区内学员进行PK 的次数及结果波动较大，这可能跟不同区对学员学习监管督查力度有关，这再次强调了对于微课程中建立有效的学习监督机制的重要性。此外，调动学员的学习积极性是保证教育质量的有效策略之一，虽然“百日练兵”APP 设计了PK 竞赛环节，但只有PK 结果并没有相关错题讨论细节，学员与学员之间的互动缺乏，不能互相交流学习，这也是学员参加PK 竞赛积极性不高的另一个因素。因此，“百日练兵”APP 应该进一步完善相关内容设计，增加学习情境的趣味性，增加学员之间互动及交流的机会，活跃课堂气氛，比如设计答疑模块，学员可以采用留言的模式对自己困惑的问题提问，其他学员可以进行回答与讨论，实现学员之间的有效互动，提升学员的学习积极性。

目前我国的继续医学教育模式缺乏培训反馈体系，难以及时发现继续医学教育培训中的缺陷和问题，因此难以进一步完善培训模式提高教学培训质量［9］。“百日练兵”APP 平台设计了满意度调查问卷收集学员对培训的满意度、意见和建议。师资是影响全科医生继续医学教育培训质量的关键因素［8，13］。既往研究数据表明，目前全科医生继续医学教育师资主要来源于三级医院的专科医生，只有9.88%来自基层医疗卫生机构，专科医生虽然具有丰富的专业知识，但并不了解基层社区卫生的特点，不能满足基层全科医生的需求，造成学与用严重脱节现象［10，14］。基于我国13 个省份共54 家基层医疗卫生机构的全科医生的调查研究结果表明，我国全科医生继续医学教育的师资队伍质量参差不齐，基层全科医生对继续医学教育师资的满意度较低仅为59.28%［10］。“百日练兵”APP 的师资队伍由北京市卫计委“百名优师”和“十百千人才”的社区全科医生和了解社区卫生工作特点、具有10年以上工作带教经验并具备专科高级职称的北京市三级甲等医院的专科医生组成，弥补了既往继续医学教育师资队伍质量难以保证的缺点。调查问卷统计结果显示，学员对本次“百日练兵”APP 师资队伍“比较满意”和“非常满意”分别占比为48.13%和37.70%，总满意度占比85.83%。

教学内容是在线教育的核心，全科医生的服务对象涵盖不同性别、年龄范围的人群，服务内容涉及生理、心理和社会各层面的健康问题。虽然，对于本次“百日练兵”APP 课程设计调查问卷结果显示，对本次课程设计“不满意”者仅占1.64%，但是，“百日练兵”APP 的学习内容是根据北京市社区最为常见的慢性病制定的学习内容。这次“百日练兵”APP的培训内容只是临床知识及技能，缺少社会学、心理学等相关方面的培训，相对来说涵盖的知识面有限。建议设计培训内容前，针对培训学员的个人能力及社区卫生服务实际需求进行调研，结合循证医学证据，做到科学合理地安排适合不同学员的培训课程，做到因材施教、按需施教，提高全科医生继续医学教育的效率。此外，调查问卷结果显示，反映“本次‘百日练兵’活动持续100 d，时间过长”者人数最多，过长的课程学习周期容易让学员产生倦怠情绪，进而影响学习效果。而微型学习本身具有短时间完成学习的特点，因此建议APP 微型学习的总课程时间不宜过长。

本研究存在一些局限性：首先，样本来源只是来自北京市16个区的全科医生，不能代表我国全体基层全科医生。其次，只收回2 435 份调查问卷数据，结果可能存在一定的偏倚。然而，调查问卷本身就是自愿性填写，虽然只有48.38%的人填写了调查问卷却在一定程度上依然能够反映学员对“百日练兵”APP 平台的满意度和建议。最后，本研究在设计上缺乏学员培训前后慢性相关知识掌握情况的比较，课程内容有待进一步完善。

“百日练兵”APP 作为一种微型学习模式能有效地弥补目前我国全科医生继续医学教育模式的不足，可以使学员获得更佳的学习效果，值得被推广。但也存在监督机制不够有效、学习情境不够丰富、学习内容不够全面等问题，需要不断改进完善，更好地融入当前全科医学继续教育体系，才能发挥更好的正向促进作用。