全科医生服务实施效果评价研究：以上海市为例

皇甫慧慧，李红艳

201620 上海市，上海工程技术大学现代城市公共管理研究中心

2017-10-18召开的十九大会议中，习总书记提出健康中国战略的理念，并强调加强社区卫生服务体系和全科医生队伍建设的重要性［1-2］。全科医生制度又称家庭医生制度，是以社区卫生服务中心为平台，以与居民及家庭建立签约关系为基础，由全科医生及服务团队为居民提供基本医疗卫生服务、健康管理、转诊等内容的一项制度［3］，也被称为居民健康的“守门人”制度。我国面临着人口老龄化、高龄化及慢性病高发的挑战，以医院为中心的医疗服务模式已经无法满足人们对长期性、连续性健康照顾的需要。同时，居民就诊全部集中在大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源及合理控制医疗费用。国际经验和国内实践表明，实施全科医生制度是新形势下保障和维护群众健康的重要途径［4］。当前全科医生制度实践典型地区——上海市于2010年底展开试点活动，截至2017年，上海市已初步建立了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系［5］，为居民就诊带来了便利。全科医生作为优化社区卫生服务体系的关键环节，其提供的服务得到居民认同与满意，成为改善社区卫生服务体系，提高居民健康水平的重要保证。因此，本文对全科医生服务实施效果进行评价研究，以上海市为例，深入了解目前上海市全科医生服务实施的现状，在此基础上，为改善上海市全科医生制度，提高全科医生服务质量提供参考依据。

1 研究方法

1.1 调查对象 于2018年6月上旬以上海市签约全科医生的居民为研究对象对上海市全科医生服务实施效果进行调查。调研地点选取中心城区的长宁区、近郊地区的宝山区、远郊地区的松江区。共发放问卷300 份，实际回收285 份，有效问卷280 份，回收率为95.0%，有效回收率为93.3%。

1.2 调查方法 采用问卷调查的形式对签约全科医生的居民进行问卷调查，调查问卷包括两部分内容：第1部分主要侧重于被调查者的基本信息，第2 部分主要侧重于全科医生服务实施效果评价。

1.3 质量控制 为确保调查问卷设计的科学性和合理性，通过预调研对问卷进行修改与完善，确保调研数据的准确性和可借鉴性。同时，调研员为本校研究生二年级学生，均经过系统的社会调查课程的训练和培训，确保调研的科学性和真实性。

1.4 统计学方法 因子分析法是统计学中的一种常用方法，其通过研究相关矩阵内部的依存关系，采用降维思想，将具有错综复杂关系的变量归结为少数几个综合因子［6］。层次分析法（AHP）由Saaty 教授于1977年提出，是一种定性和定量相结合、系统性、层次化的分析方法［7］。模糊综合评价法于1965年提出，用以解决模糊的、较难量化的问题。陈晓红等（2015年）［6］运用改进的模糊综合评价模型-AFF 模型（Analytic Hierarchy Process-Factor Analysis-Fuzzy Comprehensive Evaluation）对中小企业进行信用评估，本文在陈晓红等［6］研究的基础上对模糊综合评价法进行改进，综合运用因子分析法、层次分析法及模糊综合评价法对全科医生服务实施效果进行评价。所有统计分析均在SPSS 19.0 统计软件中进行。

2 结果

2.1 全科医生服务实施效果评价指标 在综合既往研究［8-13］基础上，本文初步选取了19 项全科医生服务实施效果的评价指标（见表1）。

为保证以上指标能够很好地反映问题，切实起到评价全科医生服务效果的作用，本文通过预调研来确定这些指标的合理性和科学性。有些指标（如健康教育、医疗收费、服务组织）含义模糊或者重复，建议删除或适当合并；还有些指标（如情绪能力、尊重居民隐私权）不易观察，无法通过短期调研得到真实结果，建议删除。最终确定14 项指标作为全科医生服务实施效果的评价指标。

表1 全科医生服务实施效果评价指标Table 1 Evaluation indices of the effectiveness of GP services

2.2 全科医生服务实施效果评价指标客观权重的确定 本研究KMO 值为0.944（＞0.700），Bartlett's 球体检验结果P＜0.001，表明数据适合进行因子分析。根据主成分分析法计算出指标的客观权重（见表2）。

2.3 全科医生服务实施效果评价指标主观权重的确定 层次分析法可以根据主观判断和实践经验将问题进行层次化，确定研究问题相应指标的权重，为进一步做出决策奠定基础。

根据实地调研和德尔菲法的综合运用，对14 项评价指标进行进一步识别与归纳，最终形成了1 个一级指标，4 个二级指标、14 个三级指标的全科医生服务实施效果评价指标体系，并构建了AHP 的层次分析模型（见图1），从而形成了全科医生服务实施效果评价的指标结构。

根据各个层次的单排序结果，从上到下计算出最后的层次总排序，并进行一致性检验，一致性比率（CR）=0.057 7＜0.1，通过一致性检验（见表3）。

2.4 综合权重的确定 由图2可知，相比客观权重，主观权重的变化趋势波动较大。但是，每个方法都有其优点所在，主观权重方法可以依据主观判断和实际经验将问题进行层次化分析，而因子分析法得到的结果相对比较客观，具有一定的科学性。因此，对于选择主观权重还是客观权重作为后续研究无法进行好坏判断。因此，本文运用乘法归一化和加法归一化对影响全科医生服务实施效果的评价指标进行综合权重的确定（见表4）。

本研究综合运用两种方法来确定综合权重，并在此基础上对这两种方法进行比较，根据图3可知，运用加法归一化后得到的指标综合权重相对较稳定，有利于结果稳定性，而运用乘法归一化后的综合权重波动较大。因此，本文采用加法归一化求得综合权重作为模糊综合评价法研究的基础。

图1 全科医生服务实施效果评价的层次分析模型Figure 1 Hierarchical analysis model of the evaluation system of the effectiveness of GP services

2.5 模糊综合评价法的运用 本研究在陈晓红等［5］研究的基础上有所改进，将因子分析法得到的客观权重按照层次分析法指标的分类标准进行归一化，同时，结合表3中三级主观权重，运用加法归一化求出三级指标对二级指标的综合权重作为模糊综合评价法中三级指标对二级指标的指标权重。而将表4中根据加法归一化求得的指标综合权重分层次相加，得到二级指标对一级指标的综合权重，从而作为模糊综合评价法中二级指标对一级指标的指标权重（见表5）。

图4～7 分别表示4 个二级指标所对应三级指标的主观权重、客观权重和综合权重之间的关系。三级综合权重均位于中间位置，说明在衡量三级指标对二级指标的权重时，三级综合权重既能够起到衡量作用，在一定程度上又能够避免主观权重和客观权重的片面性，因此运用三级综合权重进行模糊评价，所得结果具有很大的应用价值和参考意义。

模糊综合评价法的具体步骤如下：

（1）确定评价对象、评价指标以及模糊评语

结合本文研究，因涉及多层模糊综合评价，需要逐层进行。首先进行第三层对第二层的模糊综合评价：

评价对象V=｛服务内容，服务水平，服务态度，服务环境｝

评价指标X1=｛X11，X12，X13，X14｝

X2=｛X21，X22，X23｝

X3=｛X31，X32，X33，X34｝

X4=｛X41，X42，X43｝

评价等级A=｛A1，A2，A3，A4，A5｝=｛很满意，满意，一般，不满意，很不满意｝

（2）建立隶属度矩阵：R=｛rij｝n×m

由被调查对象组成评判小组，对全科医生服务实施效果进行评价，得到评价隶属度矩阵。如下：

图2 主客观权重比较Figure 2 Comparison of subjective and objective weights

表2 各指标客观权重情况Table 2 Objective weights of the evaluation indices for the effectiveness of GP services

表3 层次总排序情况Figure 3 Ordering of the three-tiered indices in the evaluation system of the effectiveness of GP services

图3 综合权重比较Figure 3 Comparison of comprehensive weights

表4 全科医生服务实施效果评价指标综合权重值Table 4 Comprehensive weight value of evaluation indices for the effectiveness of GP services

（3）确定指标权重（见表5）

WX1=｛0.323 5，0.315 9，0.156 8，0.204 3｝

WX2=｛0.419 1，0.224 6，0.356 3｝

WX3=｛0.240 3，0.325 0，0.235 4，0.199 2｝

WX4=｛0.431 2，0.247 1，0.321 8｝

（4）矩阵的合成运算M(Λ，ν)及归一化处理

图4 服务内容对应三级指标的主观权重、客观权重和综合权重之间的关系Figure 4 Relationships among subjective，objective and comprehensive weights of three-tiered indices corresponding to service items

图5 服务水平对应三级指标的主观权重、客观权重和综合权重之间的关系Figure 5 Relationships among subjective，objective and comprehensive weights of three-tiered indices corresponding to the level of service quality

SX1=［0.175 3 0.315 0 0.315 0 0.107 1 0.087 6］

SX2=［0.213 7 0.339 0 0.276 0 0.057 1 0.114 2］

SX3=［0.230 7 0.318 5 0.274 4 0.088 2 0.088 2］

SX4=［0.230 7 0.361 1 0.259 3 0.101 9 0.074 1］

其次进行第二层对第一层的模糊综合评价，具体步骤如下：

图6 服务态度对应三级指标的主观权重、客观权重和综合权重之间的关系Figure 6 Relationships among subjective，objective and comprehensive weights of three-tiered indices corresponding to serving attitude

图7 服务环境对应三级指标的主观权重、客观权重和综合权重之间的关系Figure 7 Relationships among subjective，objective and comprehensive weights of three-tiered indices corresponding to service environment

表5 模糊综合评价法指标权重Table 5 Weights of the three-tiered indices in the evaluation system of the effectiveness of GP services obtained by the improved fuzzy set theory

评价对象 V=｛全科医生服务实施效果评价｝

评价指标 X=｛X1，X2，X3，X4｝

评价等级 A=｛A1，A2，A3，A4，A5｝=｛很满意，满意，一般，不满意，很不满意｝

指标权重 W=｛0.207 9，0.358 8，0.279 8，0.153 4｝

合成运算M(Λ，ν)及归一化处理

S=［0.216 2 0.317 7 0.258 7 0.100 4 0.107 0］

通过模糊综合评价法对上海市全科医生服务实施效果进行研究，有21.62%的签约居民对全科医生服务表示很满意，31.77%的签约居民表示满意，25.87%的签约居民表示一般，10.04%的签约居民表示不满意，10.70%的签约居民表示很不满意，根据模糊评价法的最大隶属度原则，上海市（仅指调研地区）全科医生服务实施效果最终评价等级为“满意”。

3 讨论

本研究结果表明，服务水平在影响全科医生服务实施效果中占比最大，其次是服务态度、服务内容，最后是服务环境。根据结果，本文提出了完善全科医生制度的几点对策与建议。

3.1 从三环模式（外、中、内环）对全科医生进行培养 本研究结果与黄文娟等［14］提出的培养全科医生的三环模式：外环模式（工作能力）、中环模式（工作方法）和内环模式（职业素养）较为相似。因此，建议从以下三方面对全科医生进行培养：（1）完善全科医生的培养制度，提高全科医生服务能力和水平。实证研究结果显示，全科医生的技术水平对服务实施效果影响最大，说明全科医生的服务能力和水平的提升至关重要。服务效果、服务态度等对全科医生服务实施效果的影响也较为显著。因此，应不断提升全科医生的服务能力与技术水平，增强全科医生服务的可靠性。学习与居民沟通的技巧，提高处理常见问题的能力，不断提升全科医生服务的移情性。同时，加强全科医生的培训与学习，不断改善全科医生服务的效果，逐渐提升全科医生服务的保证性。（2）改善全科医生工作方法，提升全科医生服务质量。全科医生作为居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”，其工作性质决定了全科医生提供的是全人的、以患者为中心的连续性服务。全科医生和专科医生的功能定位存在着较大差异，其中，全科医生侧重于为人们提供基本医疗卫生服务，而专科医生侧重于治疗专项疾病。因此，基于全科医生服务的特点，应不断改善其工作方法，制定科学的临床决策，为居民提供安全且符合成本效益的医疗服务。（3）提升全科医生职业素养，加强宣传，提高居民的签约率及全科医生的利用率。全科医生服务的内容和服务环境对服务实施效果发挥着不可或缺的作用。全科医生为居民提供基本医疗服务为居民的健康提供了重要保障，并且在很大程度方便了居民就诊，节省了居民看病时间。但是，居民有病后还是习惯性去大医院就诊，原因很大程度上在于居民对全科医生不了解或者不信任，从而出现签约率低或者“签而不约”的现象。因此，应不断加强全科医生制度宣传工作，改善服务环境，丰富服务内容，从而提高居民的签约就诊率，提高全科医生的利用率，更好地发挥全科医生健康“守门人”的作用，优化社区卫生服务体系。

3.2 健全政府协同机制，实现医疗资源的整合 部分区域全科医生制度在实践过程中面临一些难题，比如全科医生没有转诊/预约床位的资源、居民的签约意愿不强、社区卫生服务中心缺少技术支撑等，这大大影响了全科医生服务的效果。因此，应不断健全政府与各级机构间的协同配合机制，实现资源间的整合，扩大签约服务人群，保障更多人群的健康。首先，整合社区卫生服务中心和上级医院之间的资源，为全科医生提供预约、转诊的绿色通道，实现社区卫生服务中心和上级医院之间的双向转诊，方便签约居民就诊。其次，不断完善上级医院与社区卫生服务中心间信息的实时共享，减少居民重复检查的费用和时间，提高就诊效率。最后，增加社区基本药品的比例，使得上级医院转回社区卫生服务中心的病人能够实现更好地衔接与过渡［15］。

3.3 借助“互联网+”技术，实现信息资源的共享 2018年4月，国务院《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》中提出优化互联网全科医生签约服务工作，促进全科医生签约服务的智能化、信息化的重要性。因此，探索建立“互联网+全科医生”健康管理的新模式，借助于互联网平台，对签约居民进行实时动态监测。同时，定期推送健康管理知识和预防指导，一方面有助于提升居民的健康水平；另一方面有利于扩大全科医生的影响力，帮助其树立个人品牌。全科医生也可以利用网络中的优质资源，提高自身的能力水平，在网络平台中实现互动，交流全科医生实施的经验。通过构建以行业为导向的网络平台，树立全科医生的影响力，提高全科医生的社会地位，使全科医生价值得到发挥，从而使全科医生制度步入良性发展的轨道。

对全科医生服务实施效果进行评价，不仅需要从服务需求方考量，而且还需要从服务供给方进行全面考量。本文侧重于从服务需求方对全科医生进行考量，研究力度还不是很到位，今后会继续从服务供给方对全科医生服务实施效果展开深入研究，并结合已有研究成果，从服务供需双方共同发力为全科医生制度的完善提供可借鉴的对策与建议。