不同政府外包模式下大病医疗保险服务满意度及影响因素研究

王明慧，陆广春

063016 河北省唐山市，华北理工大学管理学院

大病医疗保险是指在基本医疗保险的基础上，为减轻参保人大额医疗费用支出带来的沉重经济压力、提高其医疗保障水平而做的一种制度安排。我国的基本医疗保险因参保人群不同，目前分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大类，相应地，大病医疗保险也分别以此为基础而建立。事实上，建立在前者基础上的大病保险在我国一直被称为城镇职工补充医疗保险，自1998年国务院44 号文明确全面建立城镇职工基本医疗保险制度以来，各地就在实践中不断探索其实施的具体政策和方案，采取政府向商业保险公司购买服务的方式在各地已不鲜见［1］。2012年8月，国家发改委、原卫生部、人力资源和社会保障部等六部门联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605 号），明确规定城乡居民大病保险“采取政府向商业保险机构购买”的承办方式，符合资质的商业保险机构可以通过正规的招投标程序承办社会医疗保险业务。于是在其后的实践中，政府外包形式大力推行，各地根据自身实际情况，形成了以湛江、太仓等地为代表的“保险合同模式”，以江阴、洛阳等地为代表的“第三方委托代理模式”等等。迄今，该项政策已运行多年，其服务需求者——参保人，对不同政府外包方式下的大病保险服务的满意度如何？这是衡量政府购买公共服务运行绩效的一个重要方面［2］。近年来国内外的不少实践表明，政府外包（准）公共服务并不天然地意味着高效率［3］。本文对河北省T 市大病保险相关实施情况及其满意度进行了深入调查和分析，希望能够折射出我国在实施政府外包大病医疗保险服务中存在的一些典型现象和问题，为改革和完善这一制度方案提供现实依据。

本文要点及价值：

目前，我国大病医疗保险多采取政府外包的形式，其实施效果如何，影响实施效果的影响因素是什么？这些问题关系到政府采取措施进行改良，以真正发挥大病医疗保险的作用。本文基于对河北省T 市的调查研究，分析了不同政府外包模式下大病医疗保险服务满意度及其影响因素。结果表明，不同政府外包模式不同维度满意度不同，各外包模式都有可取之处，未来应促进两种外包模式取长补短，使大病医疗保险让群众满意，真正发挥其应有的作用。该研究结果可以为政府相关部门制定相应政策提供依据。

1 对象与方法

1.1 政策背景 本研究所选取的样本地河北经济强市T市，是国内首批开展政府外包医疗保险服务试点地区之一。通过对当地人力资源与社会保障局、医保局相关负责人的深度访谈，了解到该地对政府购买大病医疗保险服务重视较早，制度设计规范明晰，自2002年起城镇职工大病补充医疗保险即以政府外包的形式向地方保险公司购买服务，已积累较丰富的经验。T 市大病医疗保险根据保障人群不同，城镇职工大病医疗保险采取的是“保险合同模式”，合同投保人为当地人力资源与社会保障局，保险人是P 保险公司，被保险人为当地城镇参保职工。保险费由参保职工或其单位代为缴纳，每人每月11 元，由投保人统一征缴，并按月划入保险人指定账户，P 公司自负盈亏，自担经营风险。城乡居民大病医疗保险（2016年11月始新农合与之合并实施）采取的是“第三方委托代理模式”，由当地人力资源与社会保障局作为委托人，将参保城乡居民大病保险补偿事宜交由受托人——L 保险公司来处理，L 公司收取服务费用，不承担大病保险经营风险，大病保险费医保基金中按每人每年30 元列支，居民个人不另行缴纳。T 市城镇职工和城乡居民大病医疗保险实施方案比较见表1。

1.2 调查对象 以2014—2016年城镇职工与城乡居民大病医疗保险结算数据数据库中的全部大病患者构成抽样框（共8 248 例，其中城镇职工与城乡居民参保人比例大致为3∶7，男女性别比例为1.87∶1），参考同期城镇职工与城乡居民大病患者人数比，采取单纯随机抽样方法，利用随机数字生成表在上述数据库中共随机抽取了1 000 例参保患者；采用事先设计好的问卷对这 1 000 例参保患者（或其家属）进行电话或微信访问，访问时长一般不超过3 min。最后剔除“无应答”以及“拒答”个案，收集到有效问卷813 份，问卷有效应答率为81.3%。

1.3 研究方法 结合文献，本研究对政府外包大病保险实施的满意度采用自制问卷测量，问卷内容包括被访者个人基本信息（包括年龄、性别、职业、收入、文化程度）、大病保险政策知晓情况、参加商业保险情况以及过去一年因病伤住院情况信息；满意度评价围绕政府外包大病保险的“投入”“过程”“产出”“成效”4个维度，分别选取了大病保险“筹资标准”“报销流程”“补偿比例”“经办保险公司服务”满意度4 个指标。其中，由于城乡居民大病保险采取的是“出院即时结算”的方式，参保患者不需与经办该业务的L 保险公司直接接触，因而对“经办保险公司服务”满意度这一项目未询问城乡居民大病患者。4 个问题的答案均采用李克特（Likert）选项的形式，“非常不满意”“不太满意”“一般”“比较满意”“满意”5 个选项分别赋值1～5 分，分数具有实际意义，分数越高表示满意度越高；有关患者大病医疗费用信息及医疗保险报销信息由上述结算数据库查询获得。

表1 T 市城镇职工和城乡居民大病医疗保险实施方案比较Table 1 Comparison of critical illness insurance schemes for working urban residents and for urban and rural residents in T City

由于新农合与城乡居民医疗保险合并之前，执行县/市级属地管理，大病医疗保险单独实施，所以本次调查市本级数据库中原新农合参保人数据信息非常少，为了避免数据偏倚，此次制定抽样框时剔除了各县/市数据，只保留了市本级数据。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.0 软件录入数据，采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，等级资料组间比较采用Kruskal-Walish H 检验；年龄与满意度得分间的相关性采用Pearson 相关分析；采用多元线性回归分析大病医疗保险满意度的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大病患者基本情况 本次调查813 例有效样本中，城镇职工与城乡居民大病患者分别为244 例和569 例。城镇职工大病患者男161 例、女83 例，城乡居民大病患者男343 例、女226 例。城镇职工大病患者年龄平均（63.1±5.4）岁，城乡居民大病患者年龄平均（52.3±7.5）岁。2014—2016年T 市城镇职工和城乡居民大病患者发病率最高的病种是尿毒症（1 486 例，占参保大病患者18.02%），全部“尿毒症”患者年龄平均（49.3±11.7）岁。

2.2 大病保险补偿情况 2014—2016年城镇职工大病保险实际补偿额由2014年的7 549.08 万元增长到2016年的8 358.34 万元，平均增长率为10.72%，城乡居民大病保险实际补偿额由2014年的1 984.30 万元增长到2016年的2 126.18 万元，平均增长率为7.15%。2016年度共有12 256 人次接受了大病医疗保险费用补偿服务，其中城镇职工占31.25%（3 830/12 256），城乡居民占68.75%（8 426/12 256）。城镇职工大病患者总住院费用扣除基本医保支付与大病保险支付以后的总自付费用（包含自费项目）比例为39.04%，城乡居民这一比例为45.46%。

2.3 城镇职工和城乡居民大病患者大病保险满意度得分比较 两种政府外包模式下，大病患者对大病医疗保险满意度得分及各个维度的满意度得分见表2。城镇职工大病患者大病保险满意度总得分、筹资标准满意度得分、报销流程满意度得分低于城乡居民大病患者，补偿比例满意度得分高于城乡居民大病患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.4 大病保险满意度的影响因素分析

2.4.1 大病保险满意度的可能影响因素筛选 性别、购买商业重疾保险、过去一年是否因病伤住过院情况不同患者大病保险满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。文化程度、收入水平、大病医疗保险了解度越高，大病医疗保险满意度得分越高（P＜0.05，见表3）。相关性分析结果显示，年龄〔（38.96±7.78）岁〕与大病保险满意度总得分〔（3.74±0.474）分〕呈线性正相关（r=0.459，P=0.038）。

2.4.2 大病保险满意度的影响因素的多元线性回归分析 分别以筹资标准满意度、大病保险报销流程满意度、大病保险补偿比例满意度、经办保险公司服务满意度为因变量，在理论分析基础上，结合单因素分析结果，以被访大病患者性别、年龄、文化程度、月收入、对大病医疗保险的了解度、购买商业重疾保险情况、过去一年因伤住院情况为自变量构建多元线性回归模型：

表2 城镇职工和城乡居民大病患者大病保险满意度得分比较 （±s，分）Table 2 Satisfaction scores with the insurance in patients with critical illness insurance for working urban residents and those with critical illness insurance for urban and rural residents

表2 城镇职工和城乡居民大病患者大病保险满意度得分比较 （±s，分）Table 2 Satisfaction scores with the insurance in patients with critical illness insurance for working urban residents and those with critical illness insurance for urban and rural residents

注：-表示无相应数据

大病医疗 补偿比例满意度得分保险类型 例数 满意度总得分筹资标准满意度得分报销流程满意度得分经办保险公司服务满意度得分城镇职工 244 3.41±0.98 4.02±0.64 3.10±0.74 3.03±0.90 2.74±0.85城乡居民 569 4.07±0.68 4.53±0.57 2.92±0.80 4.37±0.64-t 值-6.972-3.306 2.752-8.715-P 值 ＜0.001 0.002 0.006 ＜0.001-

表3 不同特征患者大病保险满意度总得分比较（±s，分）Table 3 Comparisons of satisfaction scores of critical illness insurance in patients by personal characteristics

表3 不同特征患者大病保险满意度总得分比较（±s，分）Table 3 Comparisons of satisfaction scores of critical illness insurance in patients by personal characteristics

注：a 为H 值

特征 例数 满意度总得分 t（H）值 P 值性别 1.926 0.030男504 3.70±0.58女309 3.24±0.43文化程度 6.692a 0.041小学及以下 22 3.28±0.57初中 104 3.30±0.47高中/技校/中专 133 3.34±0.61大专及以上 554 3.43±0.43月收入（元） 7.852a 0.030＜3 000 351 3.26±0.40 3 000～4 999 230 3.43±0.45 5 000～6 999 212 3.42±0.59≥7 000 20 3.50±0.50大病医疗保险了解度 15.596a ＜0.001了解 206 3.48±0.60了解一点 325 3.29±0.40完全不了解 282 3.18±0.43是否购买了商业重疾保险-2.715 0.007否464 3.61±0.84是349 3.25±0.65过去一年是否因病伤住过院 3.484 0.001否3.43±0.58是3.24±0.46

其中，i 代表城镇职工大病保险组，j 代表城乡居民大病保险组，yij为各个维度的大病保险满意度。满意度得分经正态性检验，符合正态分布，故采用实际得分值引入方程。变量赋值情况见表4。拟合的8 个回归方程均校正决定系数值R2均接近或超过50%，说明回归方程能够在相当大程度上解释因变量的变异，回归方程拟合效果较好。多元线性回归分析的结果显示，月收入、购买商业重疾保险情况是城镇职工筹资标准满意度的影响因素，文化程度、大病医疗保险了解度、购买商业重疾保险情况是城镇职工大病保险报销流程满意度的影响因素，月收入、大病医疗保险了解度是城镇职工大病保险补偿比例满意度的影响因素，大病医疗保险了解度、购买商业重疾保险情况是城镇职工经办保险公司服务满意度的影响因素，月收入是城乡居民筹资标准满意度的影响因素，购买商业重疾保险情况、过去一年因病伤住院情况是城乡居民大病保险报销流程满意度的影响因素，年龄、月收入、购买商业重疾保险情况、过去一年因病伤住院情况是城乡居民大病保险补偿比例满意度的影响因素（P＜0.05，见表5～11）。

3 讨论

3.1 大病医疗保险的补偿作用奠定了患者满意度的良好基础 研究表明，不论政府采取哪种外包模式经营大病医疗保险，其对减轻患者的直接医疗经济负担、防止灾难性卫生支出的发生都起到了至关重要的作用［6］。特别是病种“尿毒症”，人群发病率高，且有年轻化的趋势，每周2～3 次的肾透析、并发症治疗甚至肾移植，治疗费用高昂，在我国1 名血透患者年均耗资约6～7 万元［7］，大病保险的实施在相当大程度上缓解了患者及其家庭的经济负担。其中，由于城镇职工大病保险筹资标准较高且医疗费用补偿采取固定比例方式，因而患者的总自付比例较城乡居民要低一些。但由于“大病”患者总医疗费用高昂，参保人个人自付费用部分仍是不小的负担。考虑原因可能与两个因素有关，一是总医疗费用中仍有相当部分费用不属于医疗保险基金统筹支付范围，二是统筹支付范围内不合规医疗费用较高。因为T市政府外包大病保险协议表明，两种服务外包模式下医疗保险统筹支付范围内医疗费用补偿/报销比例并不低，尤其是城镇职工。经办保险公司的项目负责人亦表示“保险公司是按照与政府医保部门一致的诊疗目录来审核参保患者的医疗费用的，理赔的时候我们会首先剔除不符合医保规定的费用……对于符合的费用主要是审核诊疗项目和药品的使用量……特别是私立医院，过度医疗的情况比较多”。随着城乡居民大病保险基金的逐渐充实，城乡居民的总自付比例有望进一步下降。

表4 多元线性回归分析变量赋值情况Table 4 Variable assignment table of influencing factors of critical illness insurance satisfaction in T City

表5 城镇职工筹资标准满意度影响因素的多元线性回归分析Table 5 Multiple linear regression analysis of the factors affecting the satisfaction with the standard for pooling funds for the insurance in patients with critical illness insurance for working urban residents

3.2 不同外包模式下大病保险满意度维度的差异提示了不同的改善路径 采取“委托代理模式”的城乡居民对大病保险筹资标准和报销流程满意度更高，而采取“保险合同模式”的城镇职工对补偿比例满意度更高。横向看，本研究所抽样本，城镇职工对筹资标准的满意度最高，最不满意的是报销流程；城乡居民最满意的也是筹资标准，但最不满意的是补偿比例。这首先说明人们对目前大病保险的筹资标准是较为满意的，也同时意味着这一筹资标准还有进一步提升的空间。而城乡居民对报销流程满意度高于城镇职工，应与城乡居民大病医疗保险参保人不再另行缴费以及费用报销实现了出院即时结算从而简化了报销流程有关；另一个值得关注的问题是，本研究所抽样本城镇职工对经办保险公司服务的满意度在4 个维度的指标中得分最低，提示政府向P 公司购买大病保险服务的方式可能会降低参保人对大病保险实施的满意度，政府相关部门应对此引起足够重视。

表6 城镇职工大病保险报销流程满意度影响因素的多元线性回归分析Table 6 Multiple linear regression analysis of factors affecting the satisfaction with reimbursement process in patients with critical illness insurance for working urban residents

表7 城镇职工大病保险补偿比例满意度影响因素的多元线性回归分析Table 7 Multiple linear regression analysis of factors affecting satisfaction with reimbursement ratio in patients with critical illness insurance for working urban residents

表8 城镇职工经办保险公司服务满意度影响因素的多元线性回归 分析Table 8 Multiple linear regression analysis on the influencing factors of satisfaction with insurance services delivered by the insurance company in patients with critical illness insurance for working urban residents

3.3 政府外包的“保险合同模式”与“委托代理模式”各有利弊 本文对T 市大病患者满意度的抽样调查表明，参保人对两种政府外包模式下的大病医疗保险服务满意度均较高，显示大病保险工作已获得人民群众的普遍认可。但从两种模式满意度比较来看，二者各有利弊，具体来说，“委托代理模式”由于不再直接向参保人收取参保费而获得了更高的满意度，这表明“保险合同模式”也可以借鉴此种做法，保费采取一次性收取或者直接从统筹基金中划拨的方式。“委托代理模式”还因为简洁便利的报销流程获得了更高的满意度，结合“保险合同模式”下城镇职工对经办保险公司服务满意度得分较低的事实，本文认为作为投保人的政府相关部门应加强对经办保险公司的监管，尽可能简化报销流程，将参保人对经办保险公司服务满意度的评价作为招标考核的一项重要指标，以提高政府购买公共服务的整体效率。同时，作为保险企业，也应在经办政府大病保险业务的同时，通过其优质的服务增强企业形象的正面宣传，从而也为其开拓市场奠定基础，事实上，本文关于满意度影响因素分析的部分也充分表明，加强参保人对大病保险的了解、客观的宣传和引导有利于提高大病保险满意度。

表9 城乡居民筹资标准满意度影响因素的多元线性回归分析Table 9 Multiple linear regression analysis of factors affecting the satisfaction with the standard for pooling funds for the insurance in patients with critical illness insurance for urban and rural residents

表10 城乡居民大病保险报销流程满意度影响因素的多元线性回归分析Table 10 Multiple linear regression analysis of factors affecting the satisfaction with reimbursement process in patients with critical illness insurance for urban and rural resident

表11 城乡居民大病保险补偿比例满意度影响因素的多元线性回归分析Table 11 Multiple linear regression analysis of influencing factors on satisfaction with reimbursement ratio in patients with critical illness insurance for urban and rural residents

3.4 针对满意度的影响因素，采取措施，提高大病保险满意度应成为政府外包大病医疗保险服务的价值目标之一 政府外包（准）公共服务以后，政府就完成了由直接的服务递送者到服务购买者和监管者的角色转换，与此同时，政府的价值目标也相应转换为要努力成为能够“为公众做一个好交易”的“精明买家”［8］。因而，当政府将大病保险服务外包给私人组织（保险公司）以后，他的首要目标就是要通过这种制度安排来提高服务递送效率，这其中，提高参保人对大病保险服务的满意度则是测量和评价其绩效改善的一个重要方面。本研究对参保人满意度的比较和影响因素分析表明，是否购买了商业重疾保险是影响患者总体满意度的一个重要方面，提示补偿比例是影响患者总体满意度的一个重要因素。不过，补偿比例不可能无限提高，这不仅是出于医保基金的预算约束，而是第三方付费制度的补偿策略问题［9］。然而，在目前的政府外包模式下，特别是“保险合同模式”下，政府医保部门应该将减轻参保患者经济负担、提高其满意度作为政府外包大病保险的价值目标之一。诚然，控制医疗费用上涨、减轻参保人经济负担不是政府医保部门独力能够解决的问题，但是政府部门应当进一步找准自身在大病保险服务外包中的角色和定位，明确外包行为的目标，一切购买活动只为以最低的成本获取大病医疗保险服务绩效的最大改善，充分关注参保人的利益和诉求，建立科学合理的评价标准，实施有效监管，那么，“卖方”才会产生危机意识，才会审视自己所提供的服务质量是否满足买方的需求、所提出的购买价格买方是否能够接受等等。

此外，研究也表明一些社会人口学特征，例如参保患者的文化程度、收入状况也会影响到其对大病保险服务的满意度，提示相关部门在开展政策宣传、加强实施监管时应尽可能兼顾受众群体的上述特征，以增强公众对公共服务递送效果的满意度。