健康中国背景下家庭医生签约服务发展中的问题与对策研究

付英杰，王健，俞乐欣，闫卫华，孔悦佳

250012 山东省济南市，山东大学医药卫生管理学院 国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室

2016-10-25中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》（国医改办函〔2016〕96 号），明确提出：完善家庭医生签约服务，全面建立成熟完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗-康复-长期护理服务链。分级诊疗是我国新医改的重要内容，同时也是健康中国战略的核心内容。而推行家庭医生签约服务是实现分级诊疗的基本路径和重要突破口。家庭医生是居民健康的“守门人”、医疗资源的“调节者”。我国家庭医生主要包括基层全科医生、具备相关资质和能力的乡村医生等［1］。我国家庭医生签约服务工作起步较晚，尚处在发展阶段。近年来，在相关政策的引导与推动下，各地区积极开展了一系列家庭医生签约服务的实践，虽然取得了一定的成效，但还存在许多问题。因此，本文从供方、需方及运行机制3 个角度，分析家庭医生签约服务发展中存在的问题，从而为建立符合我国国情的家庭医生签约制度、有效推进健康中国建设提供参考。

1 我国家庭医生签约服务的发展

2006-02-21《国务院关于发展城市卫生服务的指导意见》（国发〔2006〕10 号）发布，提出要以社区、家庭和居民为服务对象，以主动服务、上门服务为主，开展诊疗服务。上海市长宁区作为先行试点于2007年率先提出了实施家庭医生责任制度、提供家庭医生服务的理念［2］。山东省青岛市紧随其后实行家庭医生联系人制度，居民按照平等自愿的原则与社区签订协议［3］。2009-03-17《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6 号）发布，强调主动、连续与责任制服务，全面发展家庭医生服务的各种模式。北京市、上海市、深圳市等地区纷纷出台相关政策，设立家庭医生服务试点［4］。2011-07-01《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23 号）明确提出，要实行全科医生签约服务。2013-11-15《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出，要建立社区医生和居民契约服务关系［5］。2015-09-11《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号）明确指出，基层签约制度是建立健全分级诊疗的保障机制。2016-06-06《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1 号）明确了家庭医生签约服务的目标，标志着我国家庭医生签约服务全面启动。

2016-10-25《“健康中国2030”规划纲要》（国医改办函〔2016〕96 号）提出，要创新医疗服务供给模式，完善家庭医生签约服务，将其提升到国家战略层面。2017-05-05《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》（国办发〔2017〕37 号）提出，总结推广地方成功经验，进一步扩大试点范围，大力推进家庭医生签约服务。至此，家庭医生签约服务在我国得到全面实施。

2017-04-13 原国家卫生计生委在上海市召开全国家庭医生签约服务现场推进会，各地区在总结实践经验的基础上，主要形成了5 种经典模式（见表1）［6-7］。从其做法及开展效果来看，5 种模式各具特色，从不同角度推动了家庭医生签约服务的发展。2018-04-02 发布的《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209 号）是国家卫生健康委员会成立后的首次发文，聚焦家庭医生签约服务工作，不再强调“签约服务覆盖率”指标，提出在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变。

2 我国家庭医生签约服务发展中存在的主要问题

截至2017年底，我国95%以上的城市开展了家庭医生签约服务，签约人数超过5 亿人，人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%［8］。东部地区中，山东省和上海市的签约率较高，分别为47.0%和45.0%；山东省签约数最多，达4 946.6 万人。西部地区中，青海省和新疆维吾尔自治区的签约率较高，分别为49.47%和43.38%；四川省签约人数最多，为3 269 万人；青海省家庭医生签约服务实施年限最长，经过9年的发展其重点人群签约率高达73.57%［9］。尽管如此，由于基层医疗卫生服务供给力不足、居民对签约服务的认可度不高、运行机制不完善等，导致家庭医生签约服务在多数地区呈现“签而不约”的局面。因此，本文通过对相关文献进行梳理，从供方、需方及运行机制3 个角度分析其在发展过程中尚存的主要问题，具体如下。

2.1 基层医疗卫生资源数量和质量有待提高 我国医药卫生体制的问题是侧重医院，而非基层医疗卫生服务［10］。新医改实施以来，以医院为中心的传统卫生资源配置模式未改变，层级越高资源供给数量和质量越高［1］。以卫生人力资源为例，在数量上，基层医疗卫生机构的增长低于医院。2016年医院和基层医疗卫生机构卫生技术人员数分别为541.51 万人和235.44 万人，分别较2010年增长57.49%和23.02%［11］。在质量上，高学历、高知名度及经验丰富的医生主要集中在城市大医院，而非基层医疗卫生机构［12］。

全科医生数量问题是开展家庭医生签约服务的首要瓶颈，截至2017年底，我国注册执业的全科医生共有25.27 万人，占执业（助理）医师的6.55%。注册为全科医学专业的有9.62 万人，占总数的38.07%，每万人口拥有全科医生1.82 人。虽然与2012年相比增幅较大，但与“城乡每万名居民拥有2～3 名合格的全科医生”的目标仍相距甚远（见表2）［11，13-17］。

2.2 全科医生培养和培训机制不健全 目前，我国的全科医生培养、培训存在政府投入相对不足、高等院校培养模式重视度不够、考核和反馈机制不健全、师资队伍建设重视度不够等问题［18］。当前，我国在高等院校大力开展“5+3”全科医生培养，该模式对于真正实现基层首诊、分级诊疗的有序就诊格局，具有一定的创新性、前瞻性和战略高度。但“5+3”模式仍处于探索阶段，推行和招生情况并不理想，甚至有些地区连续3年未能招收到学生［19］。此外，“5+3”模式的培养周期较长，很难实现“到2020年培养出足够数量的全科医生”的目标。另一方面，现有的培训模式缺乏合理规划，且培训师资多来自综合医院的专科医生，经短期培训出来的全科医生很难达到全科医生的综合水平和素养［18-20］。

2.3 考核和激励机制欠缺 家庭医生的考核和激励机制是制约其发展的关键因素。家庭医生在开展签约服务工作后工作量明显增加，不仅需要处理日常的医疗工作，还需要完成较多的公共卫生服务工作，但是与之相匹配的考核和激励机制并未健全［21］。有研究结果显示，多数地区由于缺乏财政专项补助支持，仍将家庭医生纳入公共卫生范畴进行考核，签约医生的收入与服务数量、质量、居民满意度及医药费用控制等无关［22］。在激励机制上，只将签约覆盖率作为激励指标，在职业发展、岗位设置、教育培训等方面未向家庭医生倾斜［22-23］，直接影响家庭医生的工作积极性。

2.4 医保支付机制导向性不强 目前我国基本医疗保险属于第三方付费，是医疗机构和患者之间的桥梁，主要是从医疗费用支付角度来规范被保险人的就诊行为和调控医疗费用［24］。然而，从就诊机构选择角度并没有对投保人进行强制约束，只是通过划分不同级别医疗机构的报销范围和比例来分流患者［1］。其次，不同级别医疗机构就诊医保支付相差不大，现行的支付制度更偏向于鼓励患者住院和到大医院门诊就诊，在满足区域可及性较高且付费差异不大的情况下，居民更倾向于到高级别的医疗机构就诊［25］，而不是选择家庭医生首诊。

2.5 沟通宣传机制和信息化系统建设不完善 沟通宣传方面缺乏有力的制度杠杆，各方面宣传解释不到位，导致居民对签约服务认识不清晰。一方面，政策解读不到位，大部分居民仍对家庭医生签约服务相关政策不了解，特别是年轻人和身体健康的人群［7］；此外，对服务费没有合理解释，导致居民口口相传，误解了家庭医生签约服务的初衷［26］。另一方面，部分地区存在过度宣传的现象，导致居民认为签约服务就是上门服务，大大提高了居民的预期，进而导致居民满意度偏 低［7，22-23］。李莓［27］对我国家庭医生式服务运行机制的现状进行分析发现，由于卫生信息化发展遇到瓶颈导致家庭医生健康“守门人”的角色缺失。居民健康档案是家庭医生开展工作的信息基础［28］，但是信息系统没有统一的规划和设计，造成各系统之间的数据割裂，不能互联互通，形成纵向信息系统“孤岛现象”，使居民健康档案在不同医疗卫生机构间不能共享和利用，难以为家庭医生提供全面而连续的信息。

表1 我国开展家庭医生签约服务的5 种典型模式Table 1 Five typical delivery modes of contracted family doctor services in China

表2 2012—2017年我国全科医生数量及分布（人）Table 2 Number and distribution of general practitioners in China from 2012 to 2017

2.6 居民对签约服务的接受度不高 作为签约服务主要需求方的城乡居民存在认识误区，包括：（1）家庭医生主要在疾病预防和慢性病控制方面发挥重要作用［23］，而“重治疗轻预防”的观念仍然普遍存在，居民还未完全接受健康管理的思想，不理解其重要性［25］。（2）居民传统的就医观念使其更倾向于到大医院就诊，而这种就医观念在短时间内很难发生改变［1］。（3）由于基层医疗卫生机构的软硬件设施不完善，基层医生的服务能力较差，居民担心到家庭医生处首诊再转诊会延误治疗，导致病情恶化［12］。（4）由于宣传沟通机制不完善，居民对签约服务在认识上还存在一定偏差。

3 推动家庭医生签约服务发展的对策建议

3.1 多举措加强家庭医生队伍建设，提升基层医疗卫生机构服务能力 在当前全科医生数量严重不足、基层医疗卫生机构服务能力有限的情况下，建议从以下方面加强家庭医生队伍建设。（1）有条件的地区可借鉴厦门市“三师共管”模式，合理组建家庭医生服务团队。也可以采取政府购买的方式，鼓励民营医院加入家庭医生签约服务团队。（2）健全全科医生培养、培训机制。根据签约服务内容，尤其是慢性病的服务标准，对家庭医生开展精准培训［22］；订单定向招录免费医学生，可考虑直接进行“5+3”或“3+2”模式培养。（3）发挥医联体、医共体的作用，推动优质医疗资源下沉。（4）着力提高基层医疗卫生机构服务能力，通过开展基层医疗卫生服务能力提升年活动，挖掘其内部潜力，完善服务内容，规范服务管理，改善服务条件，提高服务质量［7］。

3.2 完善签约服务政策支持，强化签约服务吸引力 在签约服务政策方面，合理确定签约服务费，充分发挥医保的调控作用，包括提高基层就诊报销比例、连续计算起付线、医联体/医共体内部实行按人头总额预付等。在就诊方面，大力支持基层医疗卫生机构改善就医环境，配置必需设备，拓展服务内容，优化服务流程，完善服务模式。适当放宽基层医疗卫生机构用药目录，给予其开具长处方的权利［28］。在转诊方面，建立“紧密型”医联体/医共体，大力发展区域医学共享中心，赋予家庭医生团队一定比例的专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院，满足其服务需求。

3.3 建立健全考核与激励机制，调动家庭医生工作积极性 家庭医生工作积极性是签约服务可持续开展的保障。建议措施为：（1）完善基层医疗卫生机构绩效工资政策。各地区可借鉴杭州市经验，逐步落实签约服务费用的保障机制，不再将签约服务费纳入绩效工资总量等。（2）完善基层医疗卫生机构内部激励机制。加强绩效考核，促进多劳多得，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术难度、风险程度及居民满意度等；加大财政投入，鼓励家庭医生通过提供优质服务提高收入水平。（3）拓宽家庭医生职业发展路径，提高家庭医生的社会地位、对偏远地区基层医务人员提供补助等［29］。

3.4 积极推进“互联网+社区医疗”，加快信息化系统建设 在“互联网+”的大背景下，把传统的社区医疗、公共卫生与互联网相结合，使全科医生网络化。加速建设家庭医生与签约居民服务互动平台、家庭医生与上级医院支持互动平台、家庭医生服务管理平台［7］。既能解决医疗信息系统“孤岛现象”，形成优质医疗资源互联互通的机制；又能通过网络便利与居民互动，及时指导卫生保健知识和疾病预防常识，让居民切实体会到签约服务的便捷性。此外，还可以根据家庭医生设定关键绩效指标，通过网络直接调查签约居民的满意度并将其作为绩效考核的重要参考，使考核机制更为健全［26］。