非体外循环下冠状动脉旁路移植术对轻中度缺血性二尖瓣关闭不全的作用

董明亮 李清宝 谭琦 李德才 王安彪 李勇 訾捷 范全心

250021 济南，山东大学附属省立医院心脏外科

缺血性二尖瓣关闭不全(ischemic mitral valve regurgitation，IMR)是指冠状动脉病变导致心肌缺血，引起二尖瓣关闭不全，病理改变不存在二尖瓣瓣叶病变以及二尖瓣狭窄。由于二尖瓣关闭不全可影响左心室功能，对于冠心病(coronary artery disease，CAD)合并IMR患者，瓣膜关闭不全即使轻微，作为一个独立的危险因素，也可增加患者死亡率和心脏突发事件的发生率，降低患者的生活质量[1]。

CAD合并IMR的手术治疗是心外科医生难以抉择又必须面对的问题。对CAD特别是较广泛的陈旧性心肌梗死合并重度二尖瓣关闭不全患者，只要心功能允许，血管条件尚好的情况下，在冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)同期行二尖瓣成形或瓣膜置换术，以保证近远期疗效已得到认可，但对合并轻中度IMR的处理仍存争议[2]。本研究拟以CAD合并轻中度IMR患者为研究对象，在非体外循环下行冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)，通过超声心动图观察患者术前、术后7 d、术后6个月时左心室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)及二尖瓣反流情况的变化，了解OPCABG对轻中度IMR的作用，为CAD合并轻中度IMR患者手术方法的选择提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2011年3月至2017年12月在山东大学附属省立医院完成OPCABG治疗的CAD合并轻中度IMR患者112例，其中男性75例，女性37例，年龄51～73岁，中位年龄65岁。

1.2 方法

手术在非体外循环下进行，均由固定心脏外科医生完成。采用胸骨正中切口，获取左侧乳内动脉。开放获取大隐静脉或非优势侧桡动脉作为桥血管备用。采用内窥镜获取大隐静脉，有切口小、美观、愈合快等优点，目前在临床应用越来越广泛[3]。据术前CAG情况和冠状动脉探查情况选定靶血管及其吻合部位，尽可能达到完全再血管化。为保证吻合后血流通畅，狭窄远端血管直径需>1 mm，应用Medtronic octopus心脏固定器(美国，Medtronic公司)控制局部心肌的水平和垂直运动，固定靶血管。按照术前制定方案，常规完成左乳内动脉与前降支吻合，大隐静脉与靶血管序贯吻合。冠脉内膜钙化严重者先行内膜剥脱术。每吻合一支即应用血流检测仪测定桥血管血流量、搏动指数并监测血流波形，若流量不满意及时纠正。

1.3 超声心动图检测

术前、术后7 d及术后6个月均行超声心动图检测，以评价二尖瓣反流情况，由我院经验丰富的超声医生完成。采用面积法，即根据二尖瓣反流面积占左心房面积的比例[反流比(regurgitant fraction，RF)]不同，将二尖瓣反流分为轻、中、重度，轻度为RF<20%，中度为RF 20～40%，重度为RF>40%。LVEDD采用胸骨旁M型超声测量法，LVEF采用双平面Simpson法。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

112例患者术前行冠状动脉造影检查，均为3支冠状动脉病变(左冠状动脉前降支、回旋支、右冠状动脉)，合并左主干病变者13例，狭窄均>50%，9例>75%，4例>90%。合并疾病有心肌梗死、高血压病、糖尿病、颈动脉狭窄或粥样硬化、脑梗塞、心律失常、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等。术前常规行超声心动图检查，明确二尖瓣反流情况，二尖瓣瓣环扩张不明显，未见明显腱索断裂(表1)。112例患者共行冠状动脉旁路移植吻合口488个，平均4.36个，6例同期行冠状动脉内膜剥脱术，6例采用左乳内动脉与左前降支、对角支序贯吻合，2例采用左乳内动脉、桡动脉“Y”形吻合。

表1 轻中度IMR患者一般情况

2.2 术后情况

112例患者均未出现死亡。3例术中安置主动脉球囊反搏。患者术后平均住院时间10.7 d，术后ICU滞留时间58.6 h，呼吸机辅助呼吸时间11.5 h。术后发生肺部感染5例，急性肾损伤3例(行持续床旁血滤)，二次开胸止血1例。术后24 h内13例患者CK-MB升高，48 h降至正常；术后早期5例患者发生室性期前收缩，1例发生心室颤动，9例发生快速心房颤动，经积极抢救心律恢复正常；围术期心肌梗死和低心排血量综合征各1例，经积极治疗心功能好转；术后心绞痛症状均消失。

2.3 超声心动图结果

术后7 d、6个月时所有患者二尖瓣关闭不全均有所改善，二尖瓣轻中度及中度反流患者术后变为轻度或少量反流；LVEF术后7 d较术前明显改善，且差异有统计学意义(P<0.01)；术后7 d的二尖瓣反流面积较术前明显减小，且差异有统计学意义(P<0.01)；术后7 d RF较术前明显减小，且差异有统计学意义(P<0.01)；术后6个月时LVEF较术后7 d亦有提高，且差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月二尖瓣反流面积较术后7 d亦有减小，且差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月RF较术后7 d亦有减小，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 讨论

目前对CAD合并轻中度IMR的患者，行CABG时是否需要同期行二尖瓣成形术或瓣膜置换术仍存有争议。Penicka等[4]认为单独行CABG的患者，术后二尖瓣关闭不全的改善程度与术前心肌坏死程度、存活心肌情况以及二尖瓣前、后两组乳头肌的协调性有关。主张对轻中度IMR患者行单纯OPCABG者持有以下观点：心脏再血管化能够改善缺血区心肌供血，改善心肌舒缩功能，使二尖瓣瓣环缩小，纠正二尖瓣关闭不全[5]；有研究报道，只要乳头肌结构保持完整无断裂、二尖瓣反流轻中度或中度、二尖瓣瓣环无扩大且瓣叶无脱垂者及时行血管重建纠正心肌缺血后，乳头肌功能可慢慢恢复[6]；左室壁的心肌缺血纠正后，舒缩功能得到改善，二尖瓣关闭不全可自行恢复；二尖瓣成形或瓣膜置换术需体外循环，单纯行OPCABG可避免体外循环所造成的机体凝血功能紊乱、全身炎性反应综合征以及全身各重要脏器功能损伤和中枢神经系统并发症等。部分高龄患者CABG术后1～6个月会出现贫血、低蛋白血症，可能与体外循环后血细胞寿命缩短、骨髓造血功能受抑制、进食不佳、胃肠道吸收功能差、术后代谢增加等有关。尽管OPCABG术后仍可存在不同程度(多为轻度或少量)的二尖瓣关闭不全，但并不影响患者远期生存率及心脏舒缩功能；CABG同时行二尖瓣成形或瓣膜置换，增加了手术风险及远期抗凝并发症的发生。很多文献报道，CABG术同期处理二尖瓣关闭不全手术死亡率>10%[7]。主张对轻中度IMR患者在行CABG同期行二尖瓣成形术或瓣膜置换术者认为：慢性IMR患者二尖瓣关闭不全程度随左心室前后负荷变化而改变，术前超声心动图并不能完全反映左心室功能情况以及二尖瓣关闭不全程度；由乳头肌坏死导致的乳头肌功能障碍而引起的IMR患者单纯行OPCABG不能纠正二尖瓣关闭不全[8]；单纯行OPCABG术后仍存在二尖瓣关闭不全能够明显降低患者的远期生存率，影响术后患者病情的恢复，延长住院时间；二尖瓣成形技术日趋成熟，手术操作日趋精细，二尖瓣成形环种类及质量不断提高，几乎所有二尖瓣关闭不全患者都可行二尖瓣成形术。因此，我们建议对于乳头肌坏死、腱索断裂以及瓣环扩张的IMR患者，最好在CABG同期完成二尖瓣成形甚至二尖瓣置换术。

表2 轻中度IMR围术期和随访的超声心动图结果(112例，

注：a术后7 d与术前比较；b术后6个月与术后7 d比较

本组112例轻中度IMR患者全部单纯行OPCABG，术后7 d、6个月行超声心动图检查，二尖瓣关闭不全程度均有不同程度改善，LVEDD较术前明显缩小，LVEF较术前明显提高，RF较术前明显缩小，心肌收缩力及心肌动度较术前明显改善，表明心脏再血管化可以改善缺血区心肌血供，进而可改善缺血心肌功能，从而在一定程度上纠正IMR。左心室机械学说和几何学说[9]支持单纯外科血管重建可能对二尖瓣关闭不全患者有益。成功的外科血管重建可以改善室壁运动和左心室几何学构造，逐渐降低二尖瓣关闭不全的程度。Fattouch等[10]临床研究证实，单纯OPCABG对中度IMR心功能改善有明显效果。

本组112例单纯OPCABG能够改善轻中度IMR的二尖瓣关闭不全程度，但其远期效果需要长期临床随访观察。Chen等[11]通过大量临床研究证实，严重左心室功能不良合并IMR患者二尖瓣环成形术明显改善了左心室功能及患者远期生存率，缩短住院时间。因此，我们建议对于左心室功能不良以及充血性心力衰竭的IMR患者，最好在CABG同期完成二尖瓣成形甚至二尖瓣置换术。

利益冲突：无