通过案列分析引导实习学生的临床思维

唐勇

[摘要] 作为教学医院，需要不断地提高自身的带教能力，以此来更好地培养实习学生的临床能力。该文作者结合自己所在医院实际情况，就通过案例分析引导实习学生形成良好临床思维的经验进行介绍。

[关键词] 案例分析;临床思维;实习学生

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）04（b）-0126-02

在目前新的形势下，医学检验专业已经发展成为一门极为重要的医学学科。它从疾病的预防、健康体检到疾病的诊治都起着举足轻重的作用。广西医科大学附属武鸣医院收编入广西医科大学的直属附院，以后会承担更多的教学工作，而医院教学基础相对薄弱，必须通过不断的努力提高带教能力。而作为教学医院，我们医学检验科不能只教学生简单的操作，而是通过检验与临床紧密结合，应在实习教学中加入具有代表性、针对检验结果的案例分析与解读，使学生能够学习理论知识的同时，将实验室的检查结果和临床病例资料紧密结合起来，不仅强化理论知识的理解，而且培养了学生的临床逻辑思维。

1  案例分析带教模式

1.1  案例分析

女，55岁，心血管内科，诊断心房颤动，行射频消融术后急查血凝4项：PT：12.3 INR：1.06 APTT：183.4 FIB：3.77 TT：>240（超过线性）[1]。通过提问：导致APTT、TT结果异常最可能的原因，引导学生思考方向：①患者因子缺乏方面疾病;②标本含有肝素;③患者服用华法林;④标本异常。然后通过构图简单解释凝血功能基本原理，让学生加深印象并容易记住几个途径凝血因子，图1。

（1）通过提问学生内源因子有哪些？（12、11、9、8）外源因子有哪些？（3、7）共同途径共同作用哪些因子？（1、2、5、10）。

（2）解釋给学生一些影响因素有哪些：如PT：试剂若含肝素抑制剂，将对对一定浓度的肝素不敏感。对于因子缺乏和法林（维生素K拮抗剂）敏感。其中INR仅用于维生素K拮抗 剂的监测，与其他疾病无关。维生素拮抗剂（华法林）：抑制因子2、7、9、10、PC、PS的活化。肝素：灭活因子2 a、10 a。狼疮抗凝物：属于抗磷脂抗体（9和8的复合物，10和5复合物，都需要磷脂的参与），功能：消灭磷脂。

（3）了解FIB与TT相关性。要求学生了解FIB试剂的设计以降低干扰因素为目的，以便得到最真实的FIB含量检测结果。要求学生了解TT纤维蛋白原功能/数量及筛查干扰凝血酶的物质：肝素、类肝素、FDP、新型口服抗凝药（水蛭素、达比加群），见表2。

（4）分析结果：该病例是患者使用肝素后凝血结果。提问学生如何用实验验证是否存在肝素？（鱼精蛋白纠正实验，1：100）PT，FIB为何不受影响？（①肝素抑制剂，②稀释作用）什么时候适合复查？（肝素代谢，3～4 h后）。

（5）案例分析体会：通过一个简单凝血结果分析，引申到凝血基础理论知识，引导学生知道实验结果包含很多生理和病理状态信息指标，要考虑很多因素，要了解实验方法的局限性及实验结果的影响因素[2]，然后引申到临床用药及一些药对凝血结果的影响，科学地合理解释结果。

1.2  案例分析

男性门诊患者，45岁，主诉：1个半月出现全身乏力，伴有活动后气促及全身出现散在瘀点。逐至该院就诊，门诊拟“贫血、血小板减少症”收入院。既往史：2009年因头晕、乏力就诊，查血常规提示贫血及血小板减少，予血浆置换及输血治疗（具体不详），出院后坚持服药2个月（具体不详），全身乏力症状完全消失后自行停药。平素偶有刷牙时牙龈出血。否认高血压、冠心病、糖尿病史。2014年因车祸受外伤性开服探查及左大腿钢板固定术。个人史：吸烟20余年，10支/d。查体：T：36.5℃，P：106次/份;神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜中度黄染。

实验室检查：血常规特点：贫血、血小板减少，且红细胞分布宽度增高;尿常规：潜血（+3）尿蛋白（+3）;肝功能：胆红素升高，以间胆为主;肾功能：尿素、肌酐升高，肾功能衰竭;其他检查结果正常。血常规结果如下：WBC：5.42;HGB：68.5;RBC：2.19;PLT：20.1;中性76.9%、淋巴13.6%、单核8.5%、RDW：0.45[3]。

①通过提问学生。该血常规哪些结果出现异常;该如何处理;然后开始引导和分析，该患者HGB跟RBC都低，而PLT已达到危急值，对于这样的结果已达到复检规则，要告知学生立即推片镜检复查。而且该患者血小板低，但是RDW却很高应该引起重视。告诉学生通过推片镜检后发现血小板确实少，而且发现有红细胞碎片，比例约占9%。并告诉学生老师如何处理这样的结果。告诉学生对于异常的结果，发出报告时应该非常慎重，因为影响血常规结果异常因素很多，应该充分考虑其影响因素并看检查结果是否符合临床。看其病例及检查结果，生化肝功能以间胆为主，乳酸脱氢酶升高，考虑存在溶血贫血;肾功能受损严重;存在神经精神症状（电话与主管医生沟通），提示患者可能存在血栓性微血管病变，此时应即刻主动联系临床，看是否与临床符合。告诉学生经过与临床沟通后该病人是一个获得性的血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。后面经过外送特性性指标协助诊断（ADAMTS13活性<1%，ADAMTS13抑制物：弱阳性）也证实该诊断。

②拓展学生的知识。告知学生什么是TTP，为什么有那么多破碎红细胞而且引起血小板减少。目前治疗手段它是一种临床急重症，以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征疾病[4]。病因是血管性血友病因子（VWF）的功能亢进，引起血小板聚集形成微血栓。当ADAMTS13活性降低，不能降解VWF，从而使血小板消耗性减少，继发出血，同时微血管狭窄影响红细胞通过，导致后者变形破碎，破碎的红细胞在血常规中会表现为RDW升高。而由于血小板血栓的形成，所以消耗了血小板。该病虽然表现为血小板减少，但是不能输注血小板，输注血小板可能加剧微血管血栓病变，导致临床恶化[5]。

③案例分析体会。通过一个血常规异常结果分析，可以引申到很多知识面，既涉及到检验专业知识也涉及到临床知识，让学生视野更开阔，也拓展了学生临床思维。老师以身作则告知学生发现血常规异常检验报告结果时，应逐一排查原因，主动积极与临床沟通，发现问题主动告知临床并获得认可，使学生对自己专业认知有一定成就感。不断强化学生的临床沟通能力，让学生发现自身知识储备不足，更加努力学习，巩固学生的临床思维，形成良好的临床思维习惯。

2  案例分析带教模式的意义

在实习带教过程中我们通过一些简单的案例分析，在系统讲授理论课同时启发学生的思考问题。改变我们的教学模式，从而激发学生的学习兴趣，使学生思维活跃起来，提高了学生在临床工作中提出问题、分析问题和解决问题的能力，开阔了视野。

[参考文献]

[1]  张福勇.课件分享：凝血案例分析-从实验室到临床.

[2]  姚磊.从检验报告单的申请和阅读谈八年制医学生临床实验诊断能力的培养[J].检验医学教育，2012，12（19）：14-16.

[3]  张福勇.凶险！血小板计数20.1，血小板输不输？一张血片建奇功.

[4]  阮长耿，余自强.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识（2012年版）[J].临床血液杂志，2012（11）：983-984.

[5]  Kremer Hovinga JA，Heeb SR，Skowronska M.&Schaller，M.Pat-hopysiology of thrombotichrombocytopenic purpura and hem-olytic uremic syndrome[J].joernal of thrombosisand haemos-tsis JTH，2018，16（4）：618-629.