医院内部管理制度规范化建设的实践与探索

王蕾　王静

[摘要] 该文介绍了医院内部制度的概念与分层，以及存在的普遍性问题。总结了DT医院内部制度规范化建设的主要做法，包括出台制度管理办法，明确建设原则、规范修订周期，清晰分层体系、划定管理职责、强化归口管理，规定制度的必备要素和规范格式，明确制定流程、强化关键环节管理，规范了发布实施、培训使用和应用等重点领域，使制度的落地性得到显著增强，取得了良好效果。

[关键词] 医院;内部制度;规范化建设

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）04（b）-0075-03

Practice and Exploration of Standardization Construction of Hospital Internal Management System

WANG Lei， WANG Jing

Beijing Ditan Hospital， Capital Medical University， Beijing， 100015 China

[Abstract] This paper introduces the concept and stratification of hospital internal systems and the general problems. Summarize the main practices of the internal system standardization construction of DT hospital， including the introduction of system management methods， clear construction principles， standardize revision cycle， clear stratification system， delineate management responsibilities， strengthen centralized management， and stipulate the necessary elements and normative format of the system， clearly formulate processes， strengthen key link management， and standardize key areas such as release implementation， training use and application， so that the grounding of the system has been significantly enhanced and achieved good results.

[Key words] Hospital; Internal system; Standardization construction

2017年7月14日《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》下发，明确指出现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分。在宏观层面是政府治理制度，中观层面是法人治理制度，微观层面就是医院内部管理制度[1]。规范化的医院内部管理制度体系是实行民主管理和科学决策，实现医院治理体系和管理能力现代化的基础性措施[2]。要强化现代医院管理理念，就要注重依靠制度机制的力量来推动，做到制度先行。笔者曾主持过DT医院三轮内部管理制度的建设工作，做了一些有意义的探索。

1  医院内部管理制度的概念和分层

医院内部管理制度，也是我们通常讲的医院规章制度，它是指由医院发布，调整医院医、教、研、防、管理、运营等各类管理关系，在全院具有普遍约束力的规范性文件的总称。

其中“章程”“制度”“规定”“办法”“实施细则”，均是医院内部管理制度的范畴。

从制度的体系结构看，有四阶构成：一阶是“章程”，是指对医院的举办主体、管理体制与组织结构、党的建设、民主决策与监督机制、运行管理、职工、岗位与薪酬、文化建设等进行规定的纲领性文件，具有统领地位;二阶是“制度”，指涉及医院全局工作或重大经营管理问题的规范性文件，往往跨职能部门，需要多部门协同，是整个制度体系的核心内容;三阶是“规定”，对某一方面管理关系作比较全面、系统的规定的规范性文件，往往由单一职能部门管理;四阶是“办法”“实施细则”，对某一项管理关系作比较具体的规定，或者为了贯彻、执行既有的制度规定而制定的具体办法和程序的规范性文件。

2  醫院内部管理制度建设存在的问题

2.1  制度体系陈旧落后，层级不清

2009年新医改开始至今，出台了很多新政策，尤其是最近两年的医疗、医保、医药领域的政策改革使很多管理制度不合时宜，医院没有根据新要求、新政策及时进行必要的制度废止、修正或新立。且现存制度体系结构不完整，对“制度”“规定”“办法”“实施细则”“指导意见”等用语使用不规范，对它们之间的法律效力和层级关系界定不清，在实施中相互之间若发生冲突，不知如何解决。

2.2  职责不清，各自为政，没有归口管理部门

各项制度由各职能部门自行负责制订，主管院领导签发，院办负责形式审核后，即可以用医院红头文件的形式下发。无论哪个职能部门的发文均使用“京地院内”一个文号体式来规定，不利于区分主责部门。不同部门的制度间内容相互交叉，权责不明，缺乏呼应，甚至口径不一，相互矛盾，导致职能部门之间的推诿、扯皮[3-4]。

2.3  制度内容不完整，缺乏必备要素

有的制度没有制定的依据和目的，没有负责解释的部门，没有生效日期，内容不完善，权责不对等，完整性不够。造成制度的合法性判断困难，目的和指向性不明确，出现执行中的问题，界定解释或修订部门上的困难。

2.4  制定流程不规范，缺乏论证环节，没有落地性

有的制度牵涉多个领域和部门，由主管职能部门制定后，征求相关部门意见不够，配套措施不到位，部门间相互掣肘，造成执行难。有的制度专业性非常强，由主管部门凭经验制定，不充分征求专家意见，用语不准确、不专业，造成临床无法执行。有的制度与职工切身利益密切相关，没有经过职工代表大会审议通过，在法律层面不合规。有的制度由主管部门制定后，不套红头，没有文号，不经签批，即在院例会上公布，要求临床实施。有的制度涉及全院重大问题，不过办公会和党委会，不遵从“三重一大”议事规则，主管领导签批后就擅自出台，造成执行难。有的制度甚至是照搬照抄其他医院制度而來的，不印发、不执行，直接加入制度汇编，应付上级检查。

2.5  制度制定后，束之高阁，培训使用和监督管理不到位

在医院中普遍存在重制定轻执行的问题，为了规范某项工作只下发一个红头制度文件，不进行必要的培训宣教，对操作行为的过程管理不到位，无痕迹、追溯不了，主管职能部门监管力量弱、少、缺，考核奖惩难兑现，未形成有效闭环。造成制度文件或汇编一大本，实践中却依然靠师带徒式的经验管理，用习惯代替制度，管理方式一成不变，不能达到以制度建设促进机制提升的作用。

3  医院内部管理制度规范化建设的主要做法

为规范医院内部管理制度的制定、修改、废止和编纂工作，建立和完善医院的制度体系，保障制度的合法性、合理性和落地性，根据有关法律、法规和医院实际情况，该院制定了《医院规章制度管理办法》，对制度的建设原则、修订周期、分层体系、实施效力、管理职责、必备要素、规范格式、制定流程、论证环节、发布实施、培训使用、管理监督等多方面工作进行了规范和要求。

3.1  确立了制度建设的原则和修订周期

医院确立了制度建设的总原则，即以宪法、法律、法规和上级政策为依据的原则、与时俱进的原则、民主集中制的原则、协调统一的原则，以此来保证制度的合理合法、生命力和可延续性。

按照2年的周期，由医院办公室牵头启动修订，组织各职能部门对目前实施的制度性文件进行摸底梳理，按照“废存立改”的原则对现行制度进行评估，提出修订意见。对不符合当前发展要求，与现行的法律法规及文件精神不符的文件，予以废止;针对新要求、新精神、新形势，制度部分内容不合时宜的文件，予以修改;制度存在空白的，结合医院实际情况，予以定立;原制度仍适用于当前医疗领域发展形势的，予以保存。

3.2  界定了制度的层级和效力

清晰界定了“制度”的概念、层级并明确规定在医院内部管理制度体系中，“制度”的效力高于“规定”“办法”“实施细则”。“规定”的效力高于“细则”“实施办法”。“实施细则”“办法”具有同等的效力。在执行中效力低的与效力高的制度相冲突时适用效力高的制度。具有同等效力的制度相互冲突时由相关部门之间协商解决。协商不成的由共同的上级领导决定。同一部门先后颁布的制度相互冲突时，适用后颁布的制度。根据以上办法仍不能确定应该适用的制度时，交由行政办公会（或党委会）裁决。

在启动制度体系修订时，要求各部门注意制度体系框架的搭建，保证制度的系统性和完善性，统筹考虑制度间的配套完整、相互呼应，正确把握上阶制度与下阶制度的关系、原则性规定和具体要求的关系，宏观的标准要求与微观的操作流程方案之间的关系，通过不断补充完善下阶制度来确保制度的最终落地实施。

3.3  明确了各部门的职责分工，加强了归口管理职能

涉及医院整体的制度由主管职能部门依据职能分工负责起草、征求意见、解释、培训、监督、修订和废止。凡内容涉及两个或者两个以上职能部门的，组成联合起草小组负责起草工作，主办处室由医院指定。

规定医院办公室负责制度起草的组织、协调、审查，以及制度定稿的发布、编撰、汇编、存档备案等工作。尤其强化其归口审查职能，配备公文管理岗位人员，由其专责对报送的制度送审稿进行审查，必要时交医院法律顾问审查。

3.4  规定了制度的必备要素和规范格式

明确了一个制度应该包括的必备要素，即制度制定的依据和宗旨，制度的适用范围，制度的具体内容，制度条款负责解释的部门，制度的生效日期等内容。同时对新制度的建立和完善而需要废止现行制度或部分条款的，要求写明。制度体系统一使用“篇、章、节、条、款、项、目”。对于需要执行的程序性文件，要求必须附上流程图，标明制度涉及的主要工作流程和工作节点，并配主要表单模版，以支持该制度的落地执行。

由医院办公室负责将不同层级制度的规范款式制作成制度模式库，挂在医院自动办公系统（OA）下，供各部门使用时参考。

3.5  规范了制度产生的流程，强化了关键环节

明确了制度的产生要由主管职能部门起草，形成制度征求意见稿;然后征求相关部门的意见后修改，形成制度送审稿;交由医院办公室进行归口审查，修改后形成制度草案，报主管院领导审阅，后提请医院行政办公会或党委会审议通过，形成制度定稿;然后由办公室套红头，以医院正式文件配文号、加印医院公章，予以正式向全院发布。其中重点强化了征求意见环节、办公室审查环节和提交行政办公会或党委会审议环节。

在征求意见环节，明确要求“征求意见稿”应征求相关职能部门的意见[5]，必要时组织医院相关委员会的专家进行论证，涉及医院改革发展的重大问题或与职工切身利益密切相关的制度还须征求职工代表的意见[6]。

在归口审查环节，明确要求“送审稿”应接受以下审查：是否与法律、法规、政策和医院其他制度相抵触;条文结构是否合理、用语是否准确;征询意见是否全面，所涉及部门是否有不同意见，重大分歧意见是否协调一致。并要求审查应当在30 d内完成。对于审查中，发现内容与法律、法规、政策或院内现行制度相抵触的;意见分歧大，需做较大调整的;条文内容不明确，适用性、可操作性差的，返回起草部门修改或做进一步协商。

在提交审议环节，明确要求负责起草工作的部门负责人在会议上作起草说明，会议审议通过后方能以红头文件形式印发生效。

3.6  规范了制度的发布、培训和应用。

制度审议通过后，统一由医院办公室负责发布通知，以院内发文形式颁布，且在颁布时要求写明题注，载明被批准通过的行政办公会或党委会的期次。在红头文件下发同时，由医院办公室负责做好4个方面工作：①在医院OA系统上予以同步颁布，确保院内所有职工均能看到;②在当期院例会安排起草部门向班组长以上范围的人员针对制度条文进行详细解读和培训，并同步将培训文稿挂到医院OA系统上，要求科室负责组织科室层面的培训;③督促起草部门尽量将制度流程图信息化为能够在OA系统上运行的业务流，并辅以主要表单的展现，使制度运行可追溯，真正体现在日常运行中;④交付绩效管理部门，要求之后的奖惩基于新制度的执行[7]。

4  实践成效与启示

医院自《规章制度管理办法》出台后，启动了新一轮制度修订工作，按照“存改废立”的原則，认真清理规范以往制度，修订完善现有制度，根据实际创新建立新制度，扎实稳妥地推进制度体系建设。从2009年的735条发展到至今的839条。其中新制定的238项，占28.37%， 修订的430项，占51.25%，保存的171项，占20.38%。

4.1  确保了制度的体系完善、配套到位、层级清晰

经过一轮清理，无用的、陈旧的制度、对付检查、与实际执行不吻合的制度、层级关系错乱的制度得到了废止和纠正，现实工作中需要规范和加强的方面、需要进行配套的方面、需要细化流程的方面逐步建立了新的制度，分层清楚配套完善的制度体系得以逐步建立。

4.2  确立了制度的法治地位

医院层面的制度均经各部门审核把关，配以专门文号，以医院正式文件的形式进行颁布，提高了制度的威严性。且职工入职培训、各项奖惩均以此为依据进行，大家对制度的尊重比以往得到极大提高。医院内的各项管理工作都能做到“有法可依、有法必依、执法必严、违法必究”，在医院形成了浓厚的尊重制度、执行制度的法治氛围[8]。

4.3  保障了制度的落地性

经过规范流程的运行，尤其是法律顾问、专家委员会的介入，院办公会和党委会的审核后，制度的合法性、合理性、专业性和普遍接受性得到了把关，且有随后跟进的院科两级全覆盖的培训和OA执行流程的实施，使制度的落地性极大增强。不仅提升了管理工作专业水平，规范了管理作业流程，还强化了制度的约束作用。

[参考文献]

[1]  饶克勤.解析现代医院管理制度[J].中华医院管理杂志，2014，30（10）：728-730.

[2]  郝瑞生，赵喆.建立现代公立医院管理制度综述[J].中国研究型医院，2016，3（3）：44-51.

[3]  宋敏敏.浅议医院制度建设[J].健康必读杂志，2013，9（9）：409.

[4]  周莹.浅议医院制度建设[J].中国医学创新，2013，6（1）：143-144.

[5]  张笑双.制度文化建设在医院管理中的作用[J].解放军医院管理杂志，2012，19（8）：793-794.

[6]  贾同英，袁蕙芸.多院区医院管理难点与对策探析[J].中国医院，2014，8（18）：28-30.

[7]  周可欣.医院制度建设之我见[J].中国卫生标准管理，2017， 20（8）：35-37.

[8]  沈佳.谈依法治国背景下的医院制度建设[J].中国卫生产业，2015，26（12）：10-12.