血压变异性与老年直立性低血压患者左心功能的关系研究

吕敏

直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）又称体位性低血压（postural hypotension，PH），指患者由卧位到立位时因血液主要分布于内脏和下肢部位而导致回心血量和心输出量减少引起的血压下降并伴有低灌注症状，其好发于中老年人群，具体发病机制目前尚未完全清楚，可能与机体血压调控系统功能减退有关［1-2］。近年来随着医学水平提高及对OH研究深入，其危害已逐渐明确，如引发晕厥或跌倒等意外、增加心脑血管不良事件发生风险等［3-4］，已引起临床高度重视。陈少敏等［5］研究表明，伴有收缩压变异性升高的高血压患者左心室功能减退。高竞生等［6］研究表明，年度间收缩压变异性与OH发病率呈正相关。本研究旨在探讨血压变异性（blood pressure variability，BPV）与老年OH患者左心功能的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）意识清醒，可配合完成研究。排除标准：（1）长期卧床或无法自行站立者；（2）伴有心律失常、瓣膜疾病或心肌梗死等心血管疾病者；（3）伴有恶性肿瘤或严重感染者；（4）近期服用α-受体阻滞剂等导致血压波动的药物者；（5）伴有认知障碍、精神疾病或沟通障碍者。

1.2 一般资料 选取2011年10月—2017年10月南京市第一医院门诊收治的老年OH患者94例，均符合OH诊断标准［7］：患者卧位到立位后3 min内收缩压（SBP）下降≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压（DBP）下降≥10 mm Hg。根据左心室Tei指数将所有患者分为左心功能正常者41例（正常组）、左心功能损伤者53例（损伤组），两组患者性别、年龄、病程及体质指数（BMI）比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经南京市第一医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 观察指标

1.3.1 左心功能指标 采用VIVID 7彩色超声诊断系统（美国GE公司生产）检测两组患者左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）、左心室射血分数（LVEF）及左心室质量指数（LVMI），采用脉冲多普勒检测左房室瓣舒张早期血流峰速度（E）和舒张晚期血流峰速度（A），并计算E/A比值；采用组织多普勒成像（TDI）观察心尖四腔心切面右房室瓣环组织运动频谱，以心电图R波顶点部分为等容收缩波和收缩期Sa波，心电图T波后为等容舒张波和舒张早期Ea波，下一心动周期P波后为舒张晚期Aa波，测量Aa波与下一个心动周期Ea波起始处为等容收缩时间（ICT）+等容舒张时间（IRT）+射血时间（ET），测量Sa波起止段为ET，Tei指数=（ICT+IRT）/ET。以左心室Tei指数＞0.47为左心功能损伤，左心室Tei指数≤0.47为左心功能正常。

1.3.2 血压及BPV指标 采用90202型无创携带式动态血压监测仪（美国Spacelabs公司生产）监测两组患者24 h血压，具体如下：将袖带缚于患者左上臂并保持日常生活和工作，白天9:00～23:00每20 min自动测量1次，夜间23:00～次日9:00每30 min自动测量1次，记录24 hSBP、24 hDBP、白天收缩压（dSBP）、白天舒张压（dDBP）、夜间收缩压（nSBP）及夜间舒张压（nDBP）；并计算BPV，包括24 h收缩压标准差（24 hSBPSD）、24 h舒张压标准差（24 hDBPSD）、24 h收缩压变异系数（24 hSBPCV）、24 h舒张压变异系数（24 hDBPCV）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；BPV指标与老年OH患者左心功能指标的相关性分析采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者左心功能指标比较 损伤组患者LVEDV、LVESV大于正常组，LVMI高于正常组，LVEF及E/A比值低于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者左心功能指标比较（±s）Table 2 Comparison of indicators of left ventricular function between the two groups

表2 两组患者左心功能指标比较（±s）Table 2 Comparison of indicators of left ventricular function between the two groups

注：LVEDV=左心室舒张末期容积，LVESV=左心室收缩末期容积，LVEF=左心室射血分数，LVMI=左心室质量指数，E/A=舒张早期血流峰速度/舒张晚期血流峰速度

组别 例数 LVEDV（ml） LVESV（ml） LVEF（%） LVMI（g/m2） E/A比值正常组 41 62.14±12.74 23.61±4.98 67.13±5.34 91.68±16.37 1.24±0.35损伤组 53 73.52±14.65 29.37±5.26 62.09±5.83 107.42±18.59 1.06±0.28 t值 3.950 5.388 4.310 4.357 2.692 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.008

2.2 两组患者血压及BPV指标比较 两组患者24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP及 nDBP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；损伤组患者24 hSBPSD、24 hDBPSD、24 hSBPCV及24 hDBPCV大于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组患者血压及BPV指标比较（±s）Table 3 Comparison of blood pressure and indicators of BPV between the two groups

表3 两组患者血压及BPV指标比较（±s）Table 3 Comparison of blood pressure and indicators of BPV between the two groups

注：24 hSBP=24 h收缩压，24 hDBP=24 h舒张压，dSBP=白天收缩压，dDBP=白天舒张压，nSBP=夜间收缩压，nDBP=夜间舒张压，24 hSBPSD=24 h收缩压标准差，24 hSBPCV=24 h收缩压变异系数，24 hDBPSD=24 h舒张压标准差，24 hDBPCV=24 h舒张压变异系数

组别 例数 24 hSBP（mm Hg）24 hDBP（mm Hg）dSBP（mm Hg）dDBP（mm Hg）nSBP（mm Hg）nDBP（mm Hg）24 hSBPSD24 hDBPSD24 hSBPCV24 hDBPCV损伤组 50 136±11 92±9 138±12 92±9 128±11 80±8 21.6±4.0 16.9±3.8 0.18±0.05 0.15±0.04正常组 52 132±10 91±8 135±12 91±8 124±9 78±7 13.7±3.6 12.7±3.3 0.14±0.03 0.13±0.03 t值 1.629 0.627 1.305 0.606 1.799 1.141 10.013 5.676 4.528 2.671 P 值 0.107 0.532 0.195 0.546 0.075 0.257 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.009

2.3 相关性分析 Pearson相关分析结果显示，24 hSBPSD与老年OH患者LVMI和左心室Tei指数呈正相关，与LVEF和E/A比值呈负相关（P＜0.05）；24 hSBPCV与老年OH患者LVEDV、LVESV、LVMI及左心室Tei指数呈正相关，与LVEF和E/A比值呈负相关（P＜0.05，见表4）。

表4 BPV指标与老年OH患者左心功能指标的相关性分析Table 4 Correlations of indicators of BPV with indicators of left ventricular function in elderly patients with OH

3 讨论

既往研究表明，OH发病率为6%～35%并随着年龄增长不断升高［8］。循环血量、心脏泵血及外周循环阻力是维持机体血压稳定的重要因素，老年人因心室重构或动脉粥样硬化等原因而常伴有不同程度心脏收缩和舒张功能下降，当体位改变时代偿能力减弱，易引发OH，而OH又可导致心功能损伤，进而形成恶性循环［9］。MILAZZO等［10］研究结果显示，OH患者颈股动脉脉搏波传导速度与原发性高血压患者相近，但动脉增强指数及中心压较原发性高血压高；TAKAHASHI等［11］研究发现，OH患者肱踝动脉脉搏波传导速度较非OH患者增快，上述研究提示OH与动脉粥样硬化有关。吕晶等［12］通过对126例80岁以上高龄人群进行调查发现，OH患者左心室结构和功能损伤严重，证实OH与心功能损伤关系密切。既往研究表明，OH患者常伴有心、脑、肾等靶器官结构和功能损伤［8，13］。因此，明确OH发病机制并积极有效干预可降低OH发病风险及减轻OH所致靶器官损伤。

Tei指数是评价心脏收缩和舒张功能的综合指标，其受心脏前后负荷及心率影响较小，因此可重复检测。既往研究表明，Tei指数与心力衰竭严重程度及患者预后密切相关［14］。本研究依据左心室Tei指数将所有患者分为正常组和损伤组，结果显示，损伤组患者LVEDV、LVESV大于正常组，LVMI高于正常组，LVEF及E/A比值低于正常组，提示损伤组患者存在左心功能损伤，即将左心室Tei指数＜0.47作为左心功能损伤的判定标准具有可行性。

BPV指特定时间内血压波动幅度，常用标准差（SD）和变异系数（CV）表示。国内外研究表明，BPV是冠心病、脑卒中及全因死亡等心脑血管事件的重要危险因素［15-17］。OH患者常表现为昼夜节律异常、体位相关性波动及长时变异等，提示BPV可能是导致OH患者心功能损伤的主要原因［18-19］。本研究结果显示，两组患者24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP及nDBP间无统计学差异，提示血压与老年OH患者左心功能损伤无明显关系，分析其原因可能与纳入患者血压多在参考范围有关。本研究结果还显示，损伤组患者24 hSBPSD、24 hDBPSD、24 hSBPCV及24 hDBPCV大于正常组，进一步行Pearson相关分析结果显示，24 hSBPSD与老年OH患者LVMI和左心室Tei指数呈正相关，与LVEF和E/A比值呈负相关；24 hSBPCV与老年OH患者LVEDV、LVESV、LVMI及左心室Tei指数呈正相关，与LVEF和E/A比值呈负相关，提示收缩压变异性增大与老年OH患者左心功能损伤有关，主要表现为左心室舒张和收缩功能不全，分析其原因可能为BPV增大促进心脏炎性反应并激活肾素-血管紧张素系统，引起心脏重构并加速动脉粥样硬化，进而导致或加重心脏收缩功能障碍［20-21］。

综上所述，收缩压变异性增大与老年OH患者左心室舒张和收缩功能不全有关；但本研究为单中心研究，尚不能明确BPV增大与老年OH患者左心功能损伤的因果关系，仍有待进一步研究证实。

本文无利益冲突。