中医治疗对慢性肾脏病5D期患者生存质量影响的单中心调查研究

车玥霓，殷玲，朱羿霖，赵君谊，江燕，盛梅笑

本研究价值：

本调查及国内外对透析患者生存质量（QOL）的研究均表明慢性肾脏病（CKD）5D期患者对康复治疗的需求越来越大。本研究分析了影响CKD 5D期患者QOL的主要因素，并证实了中医治疗在提高CKD 5D期患者QOL方面有积极意义。该结论与临床联系紧密，为中医治疗在CKD 5D期患者肾康复中的应用提供了参考。

慢性肾脏病（CKD）5D期患者多伴有不同程度的功能残疾，其受到生理和心理的双重压力，严重影响其预后和生存质量（QOL）。随着医学模式由“疾病导向”转变为“以患者为中心”，CKD 5D的治疗目的已不仅限于维持患者的生存，而在于提高其QOL、促进其临床康复，进而回归社会。中医药在改善血液透析（HD）患者临床症状、保护残余肾功能、纠正营养代谢障碍方面有较大的优势，对提高透析患者QOL具有较大潜力。本研究采用肾脏疾病生存质量简表（KDQOLSFTM1.3）［1］评估南京中医药大学附属医院肾科CKD 5D期患者的QOL及其接受中医治疗情况，旨在分析中医治疗对CKD 5D期患者QOL的影响。

1 对象与方法

1.1 CKD 5D期诊断标准 根据2012年美国国家肾脏基金会（NKF）制订的《CKD评估与管理临床实践指南》［2］，CKD 5D期定义为：肾小球滤过率（GFR）＜15 ml/min，且进行HD或腹膜透析（PD）治疗。

1.2 研究对象 选取2017年1月—2018年1月于南京中医药大学附属医院肾科治疗的符合研究标准的CKD 5D期患者。纳入标准：（1）符合CKD 5D期临床诊断标准，进行透析治疗（包括HD和PD）3个月以上；（2）患者病情较稳定，且治疗依从性较好；（3）年龄＞18岁，性别不限；（4）愿意参加此次研究，认知功能正常，即能明白此次调查研究的内容和目的。排除标准：（1）合并严重的系统性疾病；（2）预计生存期＜2年；（3）无法完成问卷填写，沟通后拒绝参加，精神障碍或其他原因不能配合调查者。

1.3 方法 收集患者的一般资料，并采用KDQOL-SFTM1.3进行问卷调查。

1.3.1 一般资料采集 一般资料包括透析方式、基本信息（性别、年龄、婚姻状况、文化程度、工作情况、原发病、透析龄、合并症）、实验室检查指标及是否接受中医治疗（近半年），其中中医治疗的具体方式包括中药煎剂、中成药制剂保肾片、中药足浴、穴位贴敷、耳穴埋籽、艾灸等。该部分资料由医生询问后填写。

1.3.2 KDQOL-SFTM1.3 应用 KDQOL-SFTM1.3［1］评估患者的QOL。KDQOL-SFTM1.3包括：肾脏透析相关生存质量（KDTA）维度，共11个条目；生存质量量表（SF-36）维度，共8个条目。各条目评分为百分制（最低0分，最高100分），根据量表中的原始得分对各项目的评分进行换算，得出各领域的评分，评分越高表示患者在该领域QOL越好。该量表由患者自行填写。

1.4 质量控制 调查前与患者充分沟通，详细说明问卷各项细则，取得患者同意后发放问卷。调查时保证患者情绪稳定，尽可能充分地解释患者的疑问。问卷填写完成后现场回收，调查人员进行数据分析前对数据资料进行查错、补漏和逻辑检查等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析或成组t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义，以P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 问卷回收情况及患者透析方式、接受中医治疗情况共发放问卷140份，回收有效问卷132份，有效回收率94.29%。132例患者中，行HD 80例，行PD 52例；近半年接受中医治疗86例（占65.15%）（其中HD患者40例，PD患者46例；接受中成药制剂保肾片60例，中药煎剂20例，中药足浴15例，耳穴埋籽17例，穴位贴敷15例，艾灸9例），未接受中医治疗46例。HD患者中同时接受2种以上中医治疗的12例，PD患者中同时接受2种以上中医治疗的20例；HD患者与PD患者均是以服用中成药制剂保肾片为主，其次HD患者以穴位贴敷为主，PD患者以中药煎剂为主，详见表1。

2.2 基本信息及实验室检查指标 132例患者中男74例，女58例；平均年龄（54.1±14.8）岁；婚姻状况、文化程度、工作情况、原发病、透析龄、合并症、血尿素氮、血肌酐、血全段甲状旁腺激素、血钙、血磷、总胆固醇、三酰甘油、血清清蛋白、血清前清蛋白、血红蛋白、超敏C反应蛋白情况，详见表2～3。

2.3 CKD 5D期患者KDQOL-SFTM1.3评分情况

2.3.1 HD患者与PD患者KDQOL-SFTM1.3各维度及条目评分比较 HD患者KDTA、SF-36维度评分低于PD患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。KDTA维度中，HD患者与PD患者症状/问题、肾脏病的影响、肾脏病的压力、工作状态、认知功能、社交质量、性功能、睡眠、社会支持条目评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；HD患者透析工作人员的支持鼓励、病人满意度条目评分低于PD患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。SF-36维度中，HD患者与PD患者生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精神健康、情感职能、社会功能、精力条目评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；HD患者生理机能条目评分低于PD患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表1 HD患者和PD患者的中医治疗情况（例）Table 1 TCM treatment status of CKD stage 5D patients with HD and those with PD

表2 CKD 5D期患者的基本信息Table 2 General data of CKD stage 5D patients

Table 3 Average levels of laboratory indices in CKD stage 5D patients表3 CKD 5D期患者的实验室检查指标（±s）

Table 3 Average levels of laboratory indices in CKD stage 5D patients表3 CKD 5D期患者的实验室检查指标（±s）

项目 数值血尿素氮（mmol/L） 21.56±6.95血肌酐（µmol/L） 910.86±262.49血全段甲状旁腺激素（ng/L） 301.98±269.80血钙（mmol/L） 2.25±0.26血磷（mmol/L） 1.66±0.50总胆固醇（mmol/L） 3.97±0.95三酰甘油（mmol/L） 1.98±1.67血清清蛋白（g/L） 34.24±4.00血清前清蛋白（mg/L） 258.11±63.95血红蛋白（g/L） 94.37±17.26超敏C反应蛋白（mg/L） 8.87±15.94

2.3.2 不同基本信息CKD 5D期患者KDQOL-SFTM1.3各维度评分比较 不同性别、婚姻状况、工作情况、原发病、透析龄患者KDTA、SF-36维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄、合并症患者KDTA、SF-36维度评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同文化程度患者KDTA维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同文化程度患者SF-36维度评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中60～75岁、＞75岁患者KDTA、SF-36维度评分均低于＜45岁患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；中学文化程度、大学文化程度患者SF-36维度评分均高于小学文化程度患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；1、2、3个合并症患者KDTA、SF-36维度评分均低于无合并症患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

2.4 接受与未接受中医治疗患者KDQOL-SFTM1.3各维度及条目评分比较 接受中医治疗患者KDTA、SF-36维度评分高于未接受中医治疗患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。KDTA维度中，接受中医治疗患者症状/问题、肾脏病的影响、认知功能、性功能、睡眠、透析工作人员的支持鼓励条目评分高于未接受中医治疗患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；接受中医治疗与未接受中医治疗患者肾脏病的压力、工作状态、社交质量、社会支持、病人满意度条目评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。SF-36维度中，接受中医治疗患者生理机能、躯体疼痛、一般健康状况、精神健康、情感职能、社会功能条目评分高于未接受中医治疗患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；接受中医治疗与未接受中医治疗患者生理职能、精力条目评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表6）。

表4 HD患者与PD患者KDQOL-SFTM 1.3各维度及条目评分比较（分）Table 4 Comparison of the KDQOL-SFTM 1.3 dimensions and item scores between HD patients and PD patients

3 讨论

截至2016年，我国终末期肾脏病（ESRD）患者约200万人，透析移植病例信息登记系统（CNRDS）登记的透析患者约40万人，并呈“井喷”式迅速增长［3］。透析治疗使ESRD患者的生存期得以延长，但透析患者的QOL并不乐观，其QOL评分明显低于一般人群［4］。一项对广州多个透析中心180例HD患者应用KDQOL-SFTM1.3进行QOL的调查分析显示，广州市HD患者QOL总体水平低于西方国家，HD治疗时间＞10年的患者QOL全面下降［5］。2016年在合肥市进行的一项多中心研究结果显示，425例HD患者的QOL优于之前广州市的调查，与国外同类研究差距缩小［6］。

表5 不同CKD 5D期患者KDQOL-SFTM 1.3各维度评分比较（±s，分）Table 5 Comparison of the KDQOL-SFTM 1.3 dimension score in CKD stage 5D patients with different general personal data

表5 不同CKD 5D期患者KDQOL-SFTM 1.3各维度评分比较（±s，分）Table 5 Comparison of the KDQOL-SFTM 1.3 dimension score in CKD stage 5D patients with different general personal data

注：a为t值；与＜45岁比较，bP＜0.05；与小学文化程度比较，cP＜0.05；与无合并症比较，dP＜0.05

项目 例数 KDTA t（F）值 P值 SF-36 t（F）值 P值性别 0.629a 0.532 1.236a 0.221男74 60.20±11.65 59.57±17.70女58 58.94±12.16 54.94±21.30年龄（岁） 3.593 0.016 3.563 0.016＜45 34 64.64±12.00 62.21±17.72 45～59 42 59.78±11.69 60.35±20.89 60～75 44 54.35±11.56b 54.35±11.56b＞75 12 54.74±12.02b 45.80±24.16b婚姻状况 -1.732a 0.122 -1.607a 0.147已婚 123 54.91±8.09 53.05±14.32无婚姻状态 9 61.82±10.25 62.09±17.02文化程度 1.506 0.226 3.095 0.049小学 8 56.27±12.46 42.61±21.86中学 86 60.71±12.59 53.03±20.04c大专及以上 38 60.65±10.33 62.59±17.99c工作情况 0.746 0.526 0.271 0.846全职 10 67.36±15.36 62.10±22.73非全职 25 60.49±11.68 57.85±19.76无业 19 62.07±9.43 62.27±15.42退休 78 57.59±11.62 54.00±20.73原发病 0.296 0.880 0.245 0.913慢性肾炎 59 59.86±13.42 57.39±20.41高血压肾病 25 60.54±11.50 59.46±21.59糖尿病肾病 27 60.17±9.12 56.09±18.65多囊肾 15 57.23±11.12 53.48±19.23其他 6 56.64±13.59 54.73±20.88透析龄（年） 0.742 0.565 0.855 0.493＜1 12 62.41±12.01 53.09±20.44 1～＜3 29 56.88±11.31 50.30±17.45 3～＜5 39 62.69±11.51 63.20±20.12 5～10 38 60.93±12.68 59.50±21.73＞10 14 54.02±12.18 52.35±19.79合并症 3.665 0.014 4.469 0.005无41 62.84±11.31 63.39±16.78 1个 64 58.98±12.11d 57.33±21.30d 2个 21 56.28±10.95d 47.59±14.33d 3个 6 55.77±14.65d 41.71±25.54d

表6 接受与未接受中医治疗患者KDQOL-SFTM 1.3各维度及条目评分比较（分）Table 6 Comparison of the KDQOL-SFTM 1.3 dimensions and item scores in CKD stage 5D patients acceptance and non-acceptance of TCM treatment

CKD患者在长期透析过程中可能出现各种症状，如消化道不适、睡眠障碍、皮肤瘙痒、肢体疼痛麻木等，心肺等脏器功能、运动及认知能力下降等，其日常生活受到严重影响。而发生上述情况与透析不充分、残余肾功能下降、营养不良、电解质失衡、微炎症状态、基础疾病等有关。西医主要采取对症治疗、完善透析技术等手段，同时开始关注心理、护理干预及饮食、运动疗法。本研究结果显示，本透析中心患者KDTA维度中的症状/问题、认知功能、社交质量、睡眠、社会支持、透析工作人员的支持鼓励、病人满意度条目评分及SF-36维度中的生理机能、躯体疼痛、精神健康、社会功能、精力条目评分均在50分以上，多个条目评分高于2017年南非的同类研究［7］。PD患者的QOL总体优于HD患者，主要表现在KDTA维度评分、SF-36维度评分、透析工作人员的支持鼓励评分、病人满意度评分、生理机能评分。究其原因，首先专职护士对PD患者管理较为细致，能够对其在疾病治疗、生活、饮食等方面进行全方位的照护，使患者从心理上获得部分满足感，自觉对其重视程度增加。其次，PD患者对中医治疗的接受度高，依从性好。透析患者服药品种较多，消化道不适症状明显，需控制液体摄入情况，该情况下常导致患者服用中药受限。采用中医外治法，一定程度上提高了患者的接受度和临床疗效。许多国内外研究表明，PD和HD患者在日常生活能力和其他QOL评估方面无明显差异，但PD患者的治疗满意度和生存意愿高于HD患者［8-9］，本研究结果与其类似。

本研究结果显示，不同年龄、文化程度、合并症患者透析后QOL不同。我国透析患者中，老年人占据相当的比例，老年透析患者身体机能衰退，透析充分性不足，耐受性较差，更易出现透析相关并发症。本研究中60岁以上的患者KDTA、SF-36维度评分高于45岁以下患者，可能原因是中青年相对于老年人而言，工作、家庭压力更大，对QOL要求更高，迫切需要回归社会。中学文化程度、大专及以上文化程度患者SF-36维度评分高于小学文化程度患者，说明具备一定文化程度能够正确认识疾病与透析治疗，在治疗方面依从性更好，但研究未显示文化程度越高，QOL分值越高，可能因为高学历者对QOL有更高的要求。在合并症方面，有合并症的患者QOL比无合并症的患者差，说明疾病在生理和心理均会带给透析患者更多影响。本组患者QOL并不随着透析时间增加而下降，这可能与样本数量偏小、主观因素影响较大等有关。

本院透析患者对中医治疗的接受度较好，接受中医治疗患者的QOL明显优于未接受中医治疗的患者，表现在症状/问题、肾脏病的影响、认知功能、性功能、睡眠、透析工作人员的支持鼓励、生理机能、躯体疼痛、一般健康状况、精神健康、情感职能、社会功能众多项目，提示中医药治疗对透析患者的QOL能产生积极影响。保肾片为本院院内制剂，临床观察发现该药有保护PD患者残余肾功能的作用，并能改善患者贫血、营养状态及微炎症状态［10-11］。中药足浴基于中医汗法理论，利用自身代偿和皮肤排泄原理，使药物随热而行，通过经络循环直达患处，以缓解症状。有研究表明应用具有清热、活血、安神作用的中药进行足浴有排毒、调节免疫的作用，可减轻皮肤瘙痒，改善患者睡眠质量［12］。耳穴埋籽能够替代针刺激耳穴，以疏通经脉，调和脏腑，平衡阴阳，研究表明对双耳神门、肝、心、肾穴，进行组合刺激，可提高透析患者睡眠质量［13］。针刺疗法在治疗HD患者肌肉痉挛及抽搐有较好的疗效［14］。艾灸疗法能改善HD患者动静脉内瘘功能障碍，提高腹膜转运功能，改善PD患者营养［15-16］。

综上所述，中医治疗能提高CKD 5D期患者生理功能，进而改善其心理状态和临床预后，最大限度促进其重建生活，回归社会。中医康复治疗具有防治结合、杂合以治、简便廉验的特点［17］，可以根据患者残余肾功能和临床症状，采用不同的中医疗法，内外兼治，多法并施，以扶正祛邪，改善临床症状，提高QOL。

作者贡献：盛梅笑负责文章设计与构思；车玥霓、殷玲、江燕进行研究的实施与可行性分析；朱羿霖、赵君谊进行数据收集和整理；车玥霓撰写、修订论文。

本文无利益冲突。

本研究不足之处：

本研究为单中心横断面回顾性调查，时间较短，病例收集不够全面，QOL评估主观性较大，存在记忆偏差。部分数据呈偏态分布，婚姻状况、文化程度等数据样本数差距大，给分析造成一定难度。本研究没有设置健康对照组，没有对实验室检查指标和营养相关指标进行分析，结果可能受到影响。