全麻下高容量血液稀释对下肢骨折患者术后免疫炎性反应的影响

2019-07-14程祥庆

中国现代医生 2019年15期

程祥庆

[提要] 目的探討全身麻醉下钠钾镁钙注射液联合6%羟乙基淀粉液进行高容量血液稀释对下肢骨折患者免疫炎性反应的影响。方法选择全麻下下肢骨折手术患者160例，随机分为两组。对照组给予全身麻醉。观察组围手术期给予输注钠钾镁钙注射液联合6%羟乙基淀粉液进行高容量血液稀释。手术前后检测血清TNF-α、IL-6、PCT、血浆D-Dimer、血浆Fib与外周血CD4+、CD4+CD25+调节性T细胞水平，比较两组患者术后疼痛程度评分、术后感染、深静脉血栓形成率、患者肿胀程度差异。结果与治疗前比较，两组患者血清IL-6、TNF-α、PCT、血浆D-Dimer、CD4+CD25+调节性T细胞水平均下降，血浆Fib、CD4+T淋巴细胞比例升高（P<0.05）。其中，观察组改善幅度优于对照组（P<0.05）。观察组患者术后感染、疼痛评分、深静脉血栓形成率、患肢肿胀程度明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者心肌损伤、射血分数与急性肾损伤发生比例未见明显差异（P>0.05）。结论全身麻醉下钠钾镁钙注射液联合6%羟乙基淀粉液进行高容量血液稀释可以调节下肢骨折患者术后炎性反应，调节免疫平衡，降低术后疼痛程度，保护血管内皮损伤，对心肾等重要脏器功能负荷无明显影响。

[关键词] 骨折;麻醉;高容量血液稀释;细胞免疫;炎性反应

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）15-0098-04

Effect of high volume hemodilution under general anesthesia on postoperative immunoinflammatory response in patients with lower limb fracture

CHENG Xiangqing

Department of Anesthesiology， Weifang Traditional Chinese Medicine Hospital in Shandong Province， Weifang 261000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of high-volume hemodilution of sodium potassium magnesium-magnesium sulfate combined with 6% hydroxyethyl starch solution under general anesthesia on the immunoinflammatory response in patients with lower limb fracture. Methods A total of 160 patients with lower extremity fractures under general anesthesia were randomly divided into two groups. The control group was given general anesthesia. The observation group was given the infusion of sodium potassium magnesium phosphate injection combined with 6% hydroxyethyl starch solution for high volume hemodilution in the perioperative period. Before and after surgery， serum TNF-α， IL-6， PCT， plasma D-Dimer， plasma Fib and CD4+， CD4+CD25+ regulatory T cells in peripheral blood were measured. The postoperative pain scores， postoperative infection， deep vein thrombosis rate， and the degree of swelling in patients of two groups were compared. Results Compared with those before treatment， the levels of serum IL-6， TNF-α， PCT， plasma D-Dimer， CD4+CD25+ regulatory T cells decreased， and the proportion of plasma Fib and CD4+ T lymphocytes increased after treatment in two groups（P<0.05）. Among them， the improvement rate of the observation group was better than that of the control group（P<0.05）. The postoperative infection， pain score， deep vein thrombosis rate and swelling of the affected limb were significantly lower in the observation group than those in the control group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the ratio of myocardial injury， ejection fraction and acute kidney injury between the two groups （P>0.05）. Conclusion High-volume hemodilution with sodium potassium magnesium-magnesium sulfate combined with 6% hydroxyethyl starch solution under general anesthesia can regulate the postoperative inflammatory response level， regulate immune balance， reduce postoperative pain and protect vascular endothelial injury. It has no significant effect on the functional load of important organs such as heart and kidney.

[Key words] Fracture; Anesthesia; High volume hemodilution; Cellular immunity; Inflammatory response

下肢骨折患者多伴有不同程度的炎症反应综合征。机体以创伤、疼痛等刺激表现为一系列临床综合征。严重患者可伴有休克、血压下降、意识不清等状况。手术修复骨折创伤、减少疼痛刺激是治疗方向。由于患者创伤后出血、手术时间延长，患者术中多需要给予适当补液，维持生命体征稳定，保证重要器官血液灌注，减少继发性缺血损伤或缺血后再灌注损伤。既往手术中补液种类分为晶体液与胶体液[1-2]。对于下肢骨科手术患者，术中液体管理也是临床研究热点[3-4]。补液种类、晶胶体液输液比例、输注时间、速度等均为临床研究课题。特别对于全身麻醉手术患者，术中液体负荷量较大，选择合适的输液方式一直存在疑问[5]。本研究主要探讨全身麻醉下钠钾镁钙注射液联合6%羟乙基淀粉液进行高容量血液稀释对下肢骨折患者免疫炎性反应水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月～2018年10月行全麻下下肢骨折手术患者160例，其中，男120例，女40例。年龄30～80岁，平均（53.49±7.32）岁。入组标准：①临床存在明确的下肢创伤病史，X线检查有骨折典型表现者;②美国麻醉学会ASA分级Ⅰ、Ⅱ级者。排除标准：①合并其他部位感染者;②恶性肿瘤或病理性骨折者;③慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病或肝肾功能不全者。将入组患者以信封法分为观察组核对照组，各80例。观察组患者年龄30～78岁，平均（53.10±6.52）岁，体重45～81 kg，平均（62.17±5.42）kg，ASAⅠ级45例，Ⅱ级35例。对照组患者年龄32～80岁，平均（54.06±5.82）岁，体重46～79 kg，平均（60.80±6.85）kg，ASAⅠ级47例，Ⅱ级33例。两组患者年龄、体重、ASA分级等一般临床资料吧，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究得到医院伦理委员会批准，获得患者或者家属知情同意，签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均给予全身麻醉。所有患者均给予气管内插管全身麻醉。两组患者均给予咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导，插管成功后接麻醉剂控制呼吸，VT 8～12 mL/kg，RR 12～14次/min，呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg，吸呼比1：2。两组患者均用微量泵持续静脉泵入咪达唑仑0.04 mg/kg与维库溴铵0.1 μg/（kg·min），七氟醚持续吸入进行麻醉维持。观察组围手术期给予输注钠钾镁钙注射液（江苏恒瑞医药，国药准字H20103161， 250 mL）联合6%羟乙基淀粉液（华润双鹤药业，国药准字H20050886，500 mL）进行高容量血液稀释，输注速度15 mL/kg，30 mL/min。对照组患者给予复方氯化钠或葡萄糖生理盐水静脉注射。

1.3 检测方法

治疗前后抽取外周肘静脉血3 mL，手术前后采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α），白细胞介素-6（IL-6）;采用免疫化学发光法检测血浆降钙素原（PCT）;采用全自动血凝分析仪检测血浆D-二聚体（D-Dimer）、血浆纤维蛋白原（Fib）。采用流式细胞仪检测两组患者外周血CD4+、CD4+CD25+调节性T细胞水平。

1.4 观察指标

采用视觉模拟评分法（VAS）比较两组患者术后疼痛程度，剧烈疼痛为9分，无痛为0分，依据患者疼痛感觉程度采用直尺视觉模拟评分。比较两组患者术后感染、深静脉血栓形成率、患者肿胀程度差异。以肌钙蛋白、射血分数、胱抑素C水平代表各组患者心肾损伤程度。射血分数以EF值<47%为异常。肌钙蛋白（cTnC）>0.2 μg/L为心肌细胞损伤。胱抑素C正常参考值为0.51～1.09 mg/L。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，两组比较采用t检验，计数资料采用（n，%）表示，两组比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血清IL-6、TNF-α、PCT水平比较

与治疗前比较，治疗后两组患者血清IL-6、TNF-α、PCT水平显著下降（P<0.05）。其中，观察组改善幅度优于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者血浆D-二聚体、纤维蛋白原水平比较

与治疗前比较，治疗后两组患者血浆D-Dimer水平下降，血浆Fib水平显著升高（P<0.05）。其中，观察组改善幅度优于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者外周血CD4+T、CD4+CD25+调节性T细胞水平比较

与治疗前比较，治疗后两组患者静脉血CD4+CD25+调节性T细胞水平显著下降，CD4+T淋巴细胞比例顯著升高（P<0.05）。其中，观察组改善幅度优于对照组（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者临床指标比较

术后，观察组患者术后感染、疼痛评分、深静脉血栓形成率、患肢肿胀程度明显低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者心肌损伤、射血分数与急性肾损伤发生比例未见明显差异（P>0.05），见表4。

3 讨论

全身麻醉手术可以保证术中患者充足氧供应，最大限度提高细胞组织内氧储备，增加机体抗休克损伤能力，特别对于骨科创伤手术患者，是临床首选的麻醉方式之一。但由于全身麻醉阻断了交感神经与迷走神经兴奋反应，患者血管张力进一步下降，有效血循环需要量加大，增加了血压波动幅度。特别是对于合并创伤性休克患者，可能导致休克情况进一步加重。术中补液是麻醉期间液体管理的重要一环[6-7]。适当的补液可以保持血流动力学稳定，减少器官功能损伤。但补液增加也可能增加器官功能负荷，加重器官组织损伤。有资料[8-9]表明全身麻醉在保证术中手术顺利进行的同时，也可能造成术后患者免疫功能下降，术后感染发生率增加。同时，术中氧化应激反应加重，不仅增加了毛细血管渗漏，也造成远隔器官功能炎性损伤。部分患者补液不当可加重患者凝血机制紊乱，出现创伤性凝血病。

围手术期如何进行液体管理是麻醉学关注焦点[10-12]。液体管理种类、量、速度一直是临床争议焦点。有关围手术期液体管理的争议也推动临床研究进展。从早期的“晶胶之争”、“干湿之争”到“小容量液体复苏”、“限制性输液策略”等一度成为临床关注目标[13]。近年来，以目标导向液体靶目标管理成为麻醉学研究热点。但补液的种类尚待分析。钠钾镁钙注射液是含有多种电解质的复方晶体液。其主要作用为补充水分与维持体内水电解质平衡。既往有研究[14]认为在术前快速输注一定量的晶体液或胶体液，可以有效保持术中患者血容量稳定。也有研究[15]显示采用羟乙基淀粉给予容量复苏，可以改善患者体内细胞免疫功能。国内有学者采用不同麻醉方式分析其对直肠癌患者免疫功能影响，研究分析了全身麻醉、硬膜外麻醉复合全身麻醉以及在全麻下采用6%羟乙基淀粉进行高容量复苏观察其对于直肠癌患者免疫功能影响，结果显示其可以提高机体细胞免疫功能，减低术后感染发生率。研究试采用钠钾镁钙注射液联合6%羟乙基淀粉液进行高容量血液稀释，观察其在全身麻醉下对下肢骨折患者免疫炎性反应水平的影响。

手术刺激、氧化应激以及疼痛刺激等均可造成患者术中出现明显的炎症介质与细胞因子级联爆发反应。体内炎症反应程度升高，不仅增加了全身毛细血管透通性，增加了液体的第三间隙转移，有效循环容量下降，而且刺激机体远隔脏器炎性打击，增加术后患者谵妄发生率，加大了术后病死率风险。白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α是机体常见的促炎分泌因子，其水平升高一定程度上反应了机体氧化应激程度。降钙素原不仅是细菌感染的重要生物学标志物，也是机体应激反应的重要指标。其动态变化可以指导观察术后患者感染发生，及早确定诊断与指导治疗。

本研究发现与治疗前比较，治疗后两组患者血清IL-6、TNF-α、PCT水平均下降（P<0.05）。其中，观察组改善幅度优于对照组（P<0.05）。既往有研究发现骨科手术患者术后深静脉血栓形成几率增加，分析其原因与术中氧化应激炎性反应加重有关，下调体内炎性反应有助于防治其发生。进一步分析显示观察组患者术后感染、疼痛评分、深静脉血栓形成率、患肢肿胀程度明显低于对照组（P<0.05）。研究结果显示采用钠钾镁钙注射液联合6%羟乙基淀粉液进行高容量血液稀释有助于调节患者体内炎性反应，减低其并发症发生。严重创伤患者体内可出现免疫炎性反应失衡，机体处于免疫抑制状态，一定范围内的免疫抑制可以下调炎性打击损伤，但过度免疫失衡可以增加术后感染发生率，机体表现为CD4+CD25+调节性T细胞水平升高，CD4+T淋巴细胞比例下降。既往有研究[16]发现给予高容量胶体液复苏可以显著改善患者术后自身免疫功能。本研究结果显示钠钾镁钙注射液联合6%羟乙基淀粉液进行高容量血液稀释可以调节免疫反应，解除免疫抑制，减少术后感染等并发症发生。严重创伤或患者可伴有一系列凝血机制异常，表现为凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长，血浆D-二聚体水平升高，纤维蛋白原水平下降，部分患者可出现创伤性凝血病。术中给予容量稀释是否会进一步加重患者创伤性凝血病发生尚待分析。同时，对于老年患者，术中给予容量复苏是否可以加重脏器功能负荷尚存在疑问。肌钙蛋白是反映心肌细胞坏死数量的可靠指标，其水平高低与心肌细胞坏死数量呈正比。射血分数是反映心脏泵功能的重要指标，其水平与心功能分级存在相关。血清胱抑素C是反映急性肾损伤的重要指标，临床敏感度高于血清肌酐值。研究结果显示两组患者血浆D-Dimer水平下降，血浆Fib水平升高（P<0.05）。其中，观察组改善幅度优于对照组（P<0.05）。术中两组患者心肌损伤、射血分数与急性肾损伤发生比例未见明显差异（P>0.05）。研究结果显示全身麻醉下钠钾镁钙注射液联合6%羟乙基淀粉液进行高容量血液稀释具有较高的临床安全性。但对于高龄老年创伤患者或其基础脏器功能负荷严重受损患者，临床应用尚待深入分析。

综上所述，全身麻醉下钠钾镁钙注射液联合6%羟乙基淀粉液进行高容量血液稀释可以调节肢骨折患者术后炎性反应，调节免疫平衡，降低术后疼痛程度与保护血管内皮损伤，对于心肾等重要脏器功能负荷无明显影响。

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