孕激素保胎并非都有必要

刘祖春

我们常常在临床接诊时遇到这样的女性——只要查出怀孕，不管有无异常情况（如腹痛、阴道异常流血等），先把孕激素吃起来再说;或急忙去医院，抽血测孕酮（P）和绒毛膜促性腺激素（HCG），如果孕酮低或HCG未“翻倍”，就着急地要求医生开孕激素服用。那么要问，孕激素保胎是否都有必要？

怀孕后流产在临床上并不少见。资料显示，女性第一次怀孕发生自然流产的概率是15%～20%。由于其常见，所以在医院诊室中，常有患者着急地告诉医生，自己“孕酮低”、HCG未“翻倍”。不少医师或认识不足，或无原则迁就，或因工作忙而懒于解释，对此一律按先兆流产处理，予以口服或注射黄体（孕酮）等药物进行“保胎”治疗。实际上除少数患者确实要用孕酮外，多数不必使用或滥用。

也就是说，孕激素保胎，并非都有必要！在谈及此问题之前，我们先科普一下孕激素为什么可以保胎。

孕激素为什么可以保胎

在正常月经周期的排卵发生后，卵巢黄体形成，分泌足够的孕酮，使得子宫内膜由增生期向分泌期转化，为后续妊娠打造“黄金土壤”;孕酮的存在还可以降低子宫可能发生的收缩，为胚胎的植入提供安逸的环境。同时孕激素还具有免疫效应，可以直接参与母胎界面免疫反应，促进母胎耐受，预防流产。如果没有怀孕，黄体就逐渐萎缩成白体继而退化;如果怀孕，黄体变为妊娠黄体，分泌孕早期胚胎发育生长所需的孕激素。

孕早期，孕酮监测意义不大

不知道是从什么时候开始，孕酮与HCG检测成了妇产科普遍开展的项目。查孕酮和HCG确实会准确地看出来是否怀孕，比B超更早观测胚胎发育情况，是确诊的一个重要手段，但并不是每个孕妇都要进行检测。在筛查中，很多孕妇被诊断为孕酮偏低，是否真有必要用孕酮“保胎”呢？目前，各国指南或专家共识均提出，没有必要根据孕酮水平来决定是否补充孕酮及调整用量。原因是孕早期孕酮监测意义不大，孕酮结果不一定能说明什么。

怀孕初期，孕酮由卵巢黃体分泌;至孕6～8周时，黄体产生孕酮逐渐下降，胎盘开始分泌孕酮。在这个阶段，孕酮水平有一个下降过程。孕8～10周后，胎盘成为孕酮的主要来源;孕10～12周时，胎盘完全取代黄体分泌孕激素。这也是临床上为什么建议孕激素从孕10周即可减药至停药的原因。

怀孕早期孕酮水平的个体差异非常大，不同检测时间的数值相差也很大。怀孕12周内，孕酮正常参考值范围在15.04～161.35纳摩/升（或4.73～50.74纳克/毫升）。临床上，即使呈现很低的孕酮，也能正常妊娠。因此，很难通过孕酮的检测值来判断胎儿的好坏。若孕酮小于15.9纳摩/升（或5纳克/毫升），往往提示有胚胎发育潜能不良，但最终还是要根据超声和HCG检查结果来判断。

孕早期不必盯着HCG是否“翻倍”

HCG主要是胚胎绒毛的合体细胞分泌的一种蛋白。可以理解为胎宝宝的小触手，紧紧地抓在妈妈的肚子里不掉下去。受精后7～9天，母体血清中即可测到HCG，一般为100毫单位/毫升。

在孕早期，HCG迅速增加，通常48小时即可“翻倍”。实际上并非绝对，当HCG<1 200毫单位/毫升时，翻倍时间为1.7～2天;当HCG在1 200～2 000毫单位/毫升时，翻倍时间约为3天;当HCG为6 000毫单位/升时，翻倍时间的为4天。所以，不必盯住孕早期HCG是否“翻倍”，否则会产生不必要的顾虑。

孕8～10周时HCG达到高峰，为16万～20万毫单位/毫升，以后逐渐下降。孕4个月末时HCG水平达到稳定状态，并维持到妊娠结束。分娩后HCG下降，2周左右完全消失。

在孕8周前，可动态监测HCG，以了解胚胎发育情况。这一阶段，HCG数值的升降比孕酮数值和B超检查更有意义，更能说明问题。若孕早期HCG不增反降，提示胚胎发育异常，保胎没有意义，但最终还是要根据超声检查结果来判断;若HCG明显低于相应孕期参考水平，提示胚胎或胎盘发育异常，妊娠难以继续，保胎价值不大。

孕早期超声检查查什么

在孕7周左右时，孕妈妈一定要做B超查看妊娠情况。在B超单上我们常看到“孕囊”“胎心”“胎芽”等描述。孕囊是孕早期通过B超能最先观察到妊娠标志。孕囊的大小随孕龄延续有规律地增长，正常时每周增加5毫米，小于5毫米应及时复诊，以排除假孕囊。如果未见孕囊，则需排除是否有宫外孕。孕5～6周可见心管搏动，孕8周末可见早期心脏形成。胎心110～160次/分，过快过慢都提示胎儿异常;胎心停搏、胎心消失说明胚胎发育有异常。孕5～6周内可发现胚芽早期图像，孕8周胚芽初具人形。胚芽以1毫米/天的速度生长，如果动态监测胚芽，发现其未持续生长或者消失，则提示胚胎发育异常。

什么情況使用孕酮

孕早期流产大多是和胚胎的遗传学因素有关，如胚胎染色体异常。大多数流产的发生是因为胎儿无法继续生长下去，要被淘汰掉。这样的发生率大概是7.5%。出现这样的情况，孕酮低也是一种结果，而不是导致流产的原因，补充孕激素保胎是无益的。孕酮低还有其他原因，比如异位妊娠（宫外孕）或者胎停。这时候使用黄体酮保胎并没有什么意义，还可能造成稽留流产，发生严重后果。

目前，孕酮主要用于孕12周内先兆流产（孕12周内出现少量阴道流血，其后数小时至数日可出现轻微下腹痛或腰骶部胀痛，宫颈口未开，子宫大小与停经时间相符），并存在黄体功能不足者（如高泌乳素血症、试管婴儿促排卵，或曾经有过不明原因的自然流产病史），临床上有3次以上流产病史者。使用方法有口服、肌肉注射或阴道局部用药。如果临床症状改善或消失，超声检查提示胚胎存活，可继续妊娠，并继续使用1～2周后停药，或持续用药至孕8～10周。如果治疗过程中症状加重，HCG不升或下降，超声检查提示难免流产，应停药，终止妊娠。

复发性流产者再次怀孕后，可使用孕酮至孕12～16周或前次流产的孕周后1～2周。

对药物成分过敏，有不明原因阴道流血、异位妊娠、胚胎已死或难免流产、胎儿畸形等情况，禁用孕酮。严重肝病、肾病、心源性水肿、高血压、类风湿关节炎、血栓性疾病等患者，应慎用孕酮。

孕期随意使用孕酮盲目保胎，可能影响正常出生后代的健康，也可能导致过期流产、胎盘绒毛变性成为葡萄胎等。