外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架治疗HPV感染的疗效探讨

潘梅钦　舒静　宋爱清　付文君　陈素萍　怀月琴

[摘要] 目的 探討宫颈局部外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架制剂（Nr-CWS）治疗HPV亚型感染以及低度宫颈细胞学异常的疗效。 方法 方便选取2016年3月—2018年12月在金华职业技术学院医学教育基地、文荣医院就诊的患者90例，初次检查发现HPV16、18亚型阳性，宫颈细胞学检查及阴道镜下活检正常患者;持续性感染其他类型高危型HPV亚型 1年以上的患者;其他高危型HPV亚型感染伴细胞学检查LISL及以下级别异常患者（宫颈活检在CINI以下），且性伴侣未感染HPV亚型的患者。随机纳入治疗组和对照组， 治疗组36例，对照组54例，治疗组选用宫颈局部外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架1个疗程;对照组选用重组人干扰素a2b栓1个疗程。于用药后3、6、12个月，对患者进行宫颈HPV亚型检测，细胞学检查、必要时阴道镜评估，统计分析 Nr-CWS对HPV亚型感染以及低度宫颈细胞学异常的疗效。 结果 治疗后3个月，治疗组有效人数3例，对照组2例，差异无统计学意义（χ2=0.221，P=0.639），治疗6 个月后，治疗组有效人数24例，对照组8例，差异无统计学意义（χ2=25.345， P<0.05）。 结论 Nr-CWS 可以有效清除HPV亚型感染，逆转低度宫颈细胞学异常，红色诺卡氏菌细胞壁骨架制剂可作为治疗HPV亚型感染以及低度宫颈细胞学异常的有效手段。

[关键词] 词红色诺卡氏菌细胞壁骨架制剂;HPV亚型;低度宫颈细胞学异常

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）02（a）-0025-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of local nocturnal cell wall skeleton preparation （Nr-CWS） in the treatment of HPV subtype infection and low-grade cervical cytology abnormalities. Methods From March 2016 to December 2018， 90 patients were convenient selected and treated at Jinhua Vocational and Technical College Medical Education Base and Wenrong Hospital. The initial examination found that HPV16 and 18 subtypes were positive， cervical cytology and colposcopy biopsy were normal patients; persistent infection with other types of high-risk HPV subtypes for more than 1 year; other high-risk HPV subtype infections with cytologic examination of patients with abnormal LISL and below （cervical biopsy below CINI）， and sexual partners are not infected with HPV Type of patient. They were randomly included in the treatment group and the control group， 36 cases in the treatment group and 54 cases in the control group. The treatment group used a course of treatment of the cervical wall of the Nocardia erythraea cell wall. The control group was treated with recombinant human interferon a2b. At 3 months， 6 months， and 12 months after administration， patients were examined for cervical HPV subtypes， cytology， colposcopy assessment if necessary， and statistical analysis of Nr-CWS infection with HPV subtypes and low-grade cervical cytology， abnormal efficacy. Results Three months after treatment， there were 3 cases effective patients in the treatment group and 2 cases in the control group. The difference was not statistically significant （χ2=0.221， P=0.639）. After 6 months of treatment， the effective number of the treatment group was 24 cases， and the control group was 8 cases， the difference was not statistically significant （χ2=25.345， P<0.05）. Conclusion Nr-CWS can effectively eliminate HPV subtype infection and reverse the abnormality of low cervical cytology. The Nocardia red cell wall skeleton preparation can be used as an effective means to treat HPV subtype infection and low cervical cytology abnormalities.

[Key words] Nocardia cell wall skeleton preparation; HPV subtype; Low cervical cytology abnormalities

宫颈癌是危害妇女健康和生命的恶性肿瘤之一，居女性生殖系统恶性肿瘤第一位，在女性癌症死亡率高居第2位。在分子及基因水平上，高危型人乳头瘤病毒（Human papilloma virus，HPV亚型）感染被证实是宫颈癌发病的明确病因[1]，其中，高危型HPV亚型16，18导致了70%的宫颈癌[2]。高水平的HPV亚型-DNA含量是促使子宫颈从慢性宫颈炎逐步进展到子宫颈癌前病变，进而发生宫颈癌的主要因素之一[3]。超过50%以上性活跃期的女性在一生中将感染一至数种HPV亚型[4]，而且每年约有10%～15%的新增感染病例，而HPV 多重感染可能影响病毒的致病能力，并最终关系到宫颈癌病的进展和严重程度[5]，因此消除HPV亚型感染是预防宫颈癌的非常重要途径。目前消除病毒感染的方法是提高免疫力：建议休息，使用匹多莫德和胸腺肽等增强全身免疫力药物，以及用抗HPV凝胶、重组人干扰素a2b栓、中成药保妇康栓外用来治疗HPV感染，还没有一种针对HPV感染的特效药物。辽宁格瑞仕特生物制药有限公司生产的外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架（Nocardia rubra cell wall skeleton ，Nr-CWS，国药准字S20030009）已在美国及日本等国家申请专利。其主要成分为胞壁酸、阿拉伯半乳聚糖、粘肽（肽聚糖PGN）。巨噬细胞、肽聚糖结构和朗格汉斯细胞表面的TLRs结合，激活了非特异性免疫，效应细胞巨噬细胞识别、杀伤、吞噬、降解HPV亚型病毒的能力被增强;从而进一步活化抗原递呈朗格汉斯细胞，促进了T细胞的增殖、分化，促使细胞因子分泌，增强了细胞毒T细胞杀灭被HPV亚型病毒感染细胞的能力;快速消除局部炎症，使受损组织得以修复、愈合，从而有效清除HPV感染，逆转宫颈癌前病变，预防及降低宫颈癌等与HPV相关的癌症。该课题研究意义是通过临床对照研究了解Nr-CWS治疗HPV亚型感染以及低度宫颈细胞学异常的疗效。2016年3月—2018年12月在金华职业技术学院医学教育基地、文荣医院就诊的患者 36 例，使用此药物，进行临床应用研究，进一步了解Nr-CWS的抗HPV亚型的明确功效，以及对异常宫颈细胞的修复能力。

1  对象与方法

1.1  研究对象

将方便选取2016年3月—2018年12月在金华职业技术学院医学教育基地、文荣医院就诊的患者 90 例。采用随机临床病例对照研究方法分组，入选标准：年龄 21～50岁，初次检查发现HPV16、18亚型阳性，宫颈细胞学检查及阴道镜下活检正常患者;持续性感染其他类型高危型HPV亚型 1年以上的患者;其他高危型HPV亚型感染伴细胞学检查LISL及以下级别异常患者（阴道镜下宫颈活检在CINI以下），且性伴侣未感染HPV亚型。排除标准：宫颈细胞学检查>LISL，性伴侣HPV亚型阳性患者。治疗组36例，对照组54例，两组患者在年龄、平均孕产次、病变程度以及类型等方面，差异无统计学意义（P>0.05）。该研究经金华职业技术学院医学伦理学委员会批准，均充分告知诊疗事项并征得患者同意，均自愿签署临床研究知情同意书。

1.2  用药将患者随机纳入治疗组和对照组

治疗组选用辽宁格瑞仕生物制药有限公司生产的国家二类生物制品（国药准字S20030009）外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架;对照组选用重组人干扰素a2b栓。治疗组使用外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架于月经干净3～7 d开始，隔日1次上药，用药10次为1个疗程;对照组选用重组人干扰素a2b栓，1粒/次，隔日1次，9粒为1疗程。于用药后3个月（第4个月）、6个月（第7个月），12个月（第13个月）进行HPV亚型检测、细胞学检查，必要时阴道镜下宫颈活检。

1.3  方法

用药方法研究者先用棉签彻底清除宫頸表面的分泌物除，用干纱布重搓宫颈表面，形成微创面;用棉棒旋转重搓宫颈管口，尽量将宫颈管口部位的分泌物清除干净;取外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架两支，其中一支用1 mL生理盐水溶解后，使用不带针头的注射器缓慢将药液推注到宫颈管里;另一支则用2 mL生理盐水溶解，用药液浸湿带尾棉球，用长镊子将浸透药液的带尾棉球紧贴宫颈表面并挤压约5 min，促使棉球与病变部位充分贴合;取出扩张器，先将阴道窥器退出一半，抽出挤压棉球的长镊子，然后将半闭合的阴道窥器退出，避免把带尾棉球带离宫颈处。浸有药液的带尾棉球在体内保留24 h后，患者自行取出。隔日用药一次，10次为1个疗程。用药期间禁止盆浴及性生活。重组人干扰素a2b栓使用方法：将药物直接置于阴道后穹窿接近宫颈处，1粒/次，隔日1次，1疗程为9粒。

1.4  观察内容研究者在患者每次复诊时，询问不良反应的出现情况

阴道流液性状、数量、有无异味，下腹部及腰酸、腰骶部不适的有无及程度等。在整个疗程结束后3、6、12个月进行HPV亚型检测、细胞学检查，必要时阴道镜下宫颈活检。

1.5  疗效评价评价方法

HPV亚型检测、细胞学检查、阴道镜检查，必要时阴道镜下宫颈活检。有效：初次检查发现HPV亚型16、18阳性，宫颈细胞学检查及阴道镜下活检正常患者，转阴为有效;持续性感染其他类型高危型HPV亚型 1年以上且无宫颈细胞学检查异常者，转阴即有效;其他高危型HPV亚型感染伴细胞学检查LISL及以下级别异常患者（阴道镜下宫颈活检在CINI以下），两者之一转阴即有效。无效：单纯高危HPV亚型感染者，HPV检测仍阳性，合并细胞学检查异常者，HPV检测仍阳性且细胞学检查级别均未降低，甚至≥LSIL或阴道镜下活检提示CINI以上，均认为治疗无效。

1.6  统计方法

采用SPSS 10.0统计学软件处理数据，治疗效果的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  研究结果

2.1  两组疗程结束后3～12 个月HPV亚型、宫颈细胞学检查复查情况

必要時阴道镜下宫颈活检。3个月后两组有效人数比较差异无统计学意义（P>0 .05），6个月后和12个月后两组有效人数比较差异有统计学意义（P<0 .001），见表l。

2.2  两组治疗后不良反应结果

研究者在患者用药后询问病史，白带增多、腰酸、下腹胀等，不良反应轻微，患者能耐受。两组不良人数比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

高危型HPV感染是宫颈癌发生的病因之一，预防和消除高危型HPV感染对降低宫颈癌发病率具有重大意义。我国HPV感染的育龄妇女基数大，急需有效的治疗手段，而最有效的治疗当属治疗性疫苗，却临床副作用、对环境安全等原因，尚在临床试验阶段[6]，目前我国临床上治疗HPV感染主要有抗病毒药物（无环鸟苷、疱疹净）、免疫增强剂（干扰素、转移因子），局部用药（五氟尿嘧啶和纯中药制剂保妇康栓），尚无针对性药物，而且疗效并不理想，可能与HPV逃避机体免疫机制，不能体外培养以及用药困难等有关。外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架（Nocardia rubra cell wall skeleton ，Nr-CWS）通过增强宫颈局部自然杀伤细胞和巨噬细胞的免疫活性，能有效清除HPV感染，逆转宫颈癌前病变，血清学实验表明N-CWS-PG对S180细胞24、48 h的抑制率分别为9.72%、18.01%，实体瘤的抑制率为30.0%，实验结果证实N-CWS-PG具有抑制肿瘤细胞增殖的作用[7]。另有研究表明在动物实验中用Nr-CWS 60和 120 mg/mL对肿瘤抑制率分别达59.1%和84.2%，对HPV清除率为51.1%[8]。冯慧博士也分享了使用红色诺卡式菌细胞壁骨架蛋白治疗59例宫颈HSIL的经验，认为治疗宫颈HSIL的疗效显著高于现有生物免疫药物的疗效[9]。在该研究中，治疗组36例：单纯感染HPV16为10例，感染HPV18的6例;余HPV亚型为39、52、56、58，合并宫颈细胞学检查异常的有：LISL 4例，ASCUS8例;单纯持续感染HPV亚型为39的为3例、52和58各2例、56为1例，28例治疗有效，8例无效，治疗有效率达77.78%，综合上述，外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架治疗高危型HPV感染，以及宫颈细胞学异常效果确切。

2008年外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架在我院医学教育基地进行临床试验治疗高危型HPV持续感染，10例病人全转阴，效果明显。有学者报道使用Nr- CWS治疗宫颈人乳头状瘤病毒亚临床感染，治疗4 个月有效率45.57% ，而对照组有效率为25% ，8个月治疗组有效率为65.7l%，对照组有效率为41.67%。2014年上海多家医院进行Nr-CWS的疗效观察，HPV亚型转阴率为66.1%。该次研究虽没达到临床试验的有效率，治疗有效率也达77.78%。有效率的差别，考虑可能用药方法有关，在用药中做到：①使用外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架前，用棉签擦净宫颈粘液，并用干纱布充分摩擦宫颈，破坏鳞状上皮表层细胞，充分暴露中层细胞，确保药物与中层细胞充分作用;②外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架的药物浓度和药物剂量精确。推注宫颈管内外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架一支用1 mL生理盐水溶解，作用宫颈表面外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架一支用2 mL生理盐水溶解;③用长镊子将浸透药液的带尾棉球置于宫颈表面并挤压长，达5 min，增加作用时间，已达到更好的效果。赵东婷等报道，使用红卡高危型人乳头瘤病毒感染，有效率达73. 33%[10]。

在该研究中，部分患者同样合并低危型HPV亚型的感染，在使用一疗程外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架治疗后，复查HPV发现合并低危型HPV亚型感染者，低危型HPV亚型均转阴。

用药过程中，患者有不同反应，研究者在每个患者用药后每次复诊中，询问病史如：白带情况、腰酸、下腹部坠痛等。不良反应率比较，差异有统计学意义，外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架治疗过程中，患者有腰酸、下腹胀等，两组不良人数比较，差异有统计学意义（P<0.05），但不良反应轻微，患者均能耐受，用药配合，没有中途终止者。

在该研究中，干扰素治疗效果欠理想，考虑是HPV人群中一过性感染的比较多，所以，干扰素在机体免疫力低下时候使用，帮助HPV感染患者转阴有一定作用，但是自身免疫力没有提高，所以，很难说明其治疗效果。

随访很重要。研究结果显示，治疗组36例，一患者持续感染HPV58亚型3年者，用药后3月、6月、12月均未转阴，用药后16个月细胞学检查异常，予以阴道镜下活检提示：宫颈原位癌。使用药物进行治疗后，复查高危HPV亚型仍阳性者，需要按时随访。随访的手段中，阴道镜检查是重要而且必不可少的，尽早发现病变，对预后至关重要。

在该研究中，对照组和治疗组均各自使用药物一疗程，疗程结束3月后，进行HPV亚型检测、细胞学检查，发现有效率低，且两组无差异性。考虑免疫应答时间需要6个月，可以考虑取消疗程结束后3月这次复查。

HPV是一种无包膜的微小DNA病毒，它包含一条单向转录的闭环双链 DNA，有早期蛋白编码区（E）。HPV通过上皮细胞的分化在复制期间合成6种早期蛋白质（E1、E2、E4、E5、E6、 E7）。其中，E5、E6、E7被认为是癌基因蛋白，能持续进行细胞增殖、DNA扩增和DNA损伤修复，由此导致突变、重组和非整倍体的出现。HPV E6、E7是导致宫颈癌变发生和发展的重要因素[11]。E6不仅能使抑癌基因p53编码的蛋白失活，还能通过与E6相关蛋白（E6-AP）相互作用，从而抑制白介素16（IL-16）的分泌，导致半胱氨酸天冬氨酸酶-1（caspase-1）功能紊乱，从而导致免疫监视缺失;E7蛋白与低磷酸化的视网膜母细胞瘤肿瘤抑制蛋白（Rb）结合，破坏Rb与转录因子E2F结合的复合物，导致E2F活性失调，使早期有丝分裂抑制子1（EMll）累积，从而导致其作用底物细胞周期后期促进复合物（APC/C）异常紊乱，最终使细胞周期紊乱，导致组织增生[12]。E6、E7可以持续高表达于被HPV感染的上皮细胞中，是E6、E7通路是导致宫颈癌的最常见途径。在该研究中，采用的是HPV检查是HPV的DNA检测法，它弥补了细胞学敏感性不足的问题，降低了人为因素对于检测结果的有影响，阴性预测值高是其最大的意义所在，但也应关注到其特异性的不如细胞学的局限性，最初的HPV检测是将DNA作为检测目标，目前新的检测技术是将对疾病进展起到决定性作用的HPV E6、E7 mRNA作为检测目标。美国妇产科学会于2013年发布公告：HPV E6/E7mRNA的检测性能是可以接受的，对于HPV检测在筛查和分流中的应用，并不特指HPV DNA的检测，E6/E7mRNA具有相同的临床应用价值。相对而言，HPV E6/E7mRNA检测方法特异性更高。如果该研究采用HPV E6/E7mRNA检测方法，将可能增加特异性的同时，增加对红色诺卡氏菌细胞壁骨架治疗效果的敏感性和准确性。所以，建议由高危HPV亚型感染的人群加做E6/E7mRNA检测是有必要的，对病情发展的预测和治疗效果的观察会有帮助。

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[9]  2018年3月17日中国妇女宫颈健康保障工程·郑州站暨HPV疫苗临床研究培训会议.

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（收稿日期：2019-01-05）