30例颅脑外伤性癫痫法医学鉴定的回顾性分析

张运阁，李春晓

（常州市德安医院司法鉴定所，江苏 常州 213003）

外伤性癫痫（post-traumatic epilepsy，PTE）作为颅脑损伤后的常见并发症之一，其预后与法医学鉴定意见直接相关。了解外伤性癫痫的合理用药及治疗是准确鉴定的前提。由于外伤性癫痫伤病关系较为复杂，其伤残等级及误工期、护理期、营养期鉴定难度较大，是法医临床学鉴定的难点问题之一，容易引起争议。本研究通过案例讨论与对比分析，总结法医临床学鉴定中外伤性癫痫的一般特点与鉴定注意事项。

1 材料与方法

1.1 材料

收集常州市德安医院司法鉴定所2012年5月至2016年12月受理的外伤性癫痫鉴定案例30例。所有被鉴定人均签署知情同意书。

纳入标准：（1）被鉴定人有明确的颅脑损伤史，有清晰的影像学资料（CT或MRI）；（2）脑电图显示存在癫痫波；（3）经癫痫药物正规治疗12个月以上；（4）定时检测血药浓度。

排除准确：（1）外伤前无精神系统疾病；（2）既往无癫痫病史；（3）既往无抗精神病药用药史；（4）治疗期间无擅自停药以及间断用药。

1.2 统计学方法

对纳入病例的一般情况［性别、年龄（每10岁一组）］、损伤部位、外伤性癫痫分度（轻度、中度和重度）[1]、临床表现（全身性发作、部分性发作、部分性发作继发性全身性发作）[2]、血药浓度（各药物有效血药浓度参考范围来自《药理学》[3]）等进行描述性统计。对性别构成、年龄组发病情况、损伤部位、临床表现和外伤性癫痫分度的差异进行χ2检验；各部位在临床表现、外伤性癫痫分度上的差异，不同临床表现在外伤性癫痫分度上的差异分别进行Fisher精确概率法检验；若差异有统计学意义，再两两进行比较。

以上检验通过R3.5.2进行统计学分析，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 一般情况

30例案件中，男性21名，女性9名，χ2检验显示性别构成之间差异有统计学意义（P=0.03）。年龄在21～59周岁，平均33.2周岁（表1）；4个年龄组的样本构成之间差异有统计学意义（P=0.02），两两比较显示，＞30～40岁与21～30岁组之间差异无统计学意义（P=0.30），与其他两个年龄组之间差异具有统计学意义（P＜0.05），21～30岁、＞40～50岁、＞50～59岁组之间两两比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 30例外伤性癫痫的一般情况 （例）

表2 30例外性癫痫临床表现、外伤性癫痫分度在损伤部位上的分布 （例）

根据《人体损伤致残程度分级》[1]，轻度外伤性癫痫20名，中度外伤性癫痫8名，重度外伤性癫痫2名。

2.2 损伤部位、临床表现和外伤性癫痫分度

从表2可以看出，损伤部位从多到少分别是颞叶（16例，53.33%）、额叶（9例，30.00%）、顶叶（4例，13.33%）和枕叶（1例，3.34%）。χ2检验显示，癫痫的发生在各损伤部位之间差异有统计学意义（P＜0.05）；两两比较显示，颞叶与顶叶、颞叶与枕叶、额叶与枕叶之间差异有统计学意义（P＜0.05），其他部位之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

临床表现上，部分性发作占60.00%，全身性发作和部分继发性全身性发作各占20.00%。χ2检验显示，临床表现之间的分布差异有统计学意义（P＜0.05）；两两比较显示，部分性发作分别与全身性发作、部分继发性全身发作之间差异有统计学意义（P＜0.05），全身性发作与部分继发性全身发作之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

外伤性癫痫分度中以轻度占比较大（66.66%），其次为中度和重度，分别占26.67%和6.67%。χ2检验显示，各分度之间差异有统计学意义（P＜0.05）；两两比较显示，轻度分别与中度和重度之间差异有统计学意义（P＜0.05），中度和重度之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

χ2检验显示，各损伤部位在临床表现上和外伤性癫痫分度上差异均无统计学意义（P＞0.05）。在全身性发作、部分性发作和部分性继发性全身性发作中轻度外伤性癫痫分别占50.00%、72.22%和66.67%（表3）。在临床表现上，外伤性癫痫分度之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 30例外性癫痫临床表现与外伤性癫痫分度之间的关系 （例）

2.3 血药浓度

初次鉴定中，27例被鉴定人达到有效血药浓度，3例被鉴定人未达有效血药浓度。此3例被鉴定人中：颞叶损伤2例，顶叶损伤1例；表现为全身性发作1例，部分性发作2例，外伤性癫痫中度3例。此3例经调整服药频次和剂量，使其达到血药浓度后维持治疗半年以上，癫痫发作基本得到控制，鉴定为轻度外伤性癫痫。

3 讨 论

3.1 外伤性癫痫概述

癫痫在临床中是一种较为常见的疾病，其发生与脑内传导过度激活以及脑内神经元同步异常放电有明显的相关性[4]。癫痫主要包括原发性癫痫和继发性癫痫，原发性癫痫的发病机制至今不是很清楚，可能与遗传因素有关。有文献[5]报道，70%原发性癫痫来源于遗传因素，其发病存在家族性。

相比原发性癫痫来说，继发性癫痫病因相对明确。在我国脑血管病、脑肿瘤以及脑外伤是导致继发性癫痫的三大原因[6]。PTE作为一种继发性癫痫，是继发于脑损伤后癫痫性发作的一种临床综合征，外伤后癫痫可以使患者的认知出现障碍，产生行为异常并且存在社会性的危害[7]。目前，我国PTE的发生率在5%左右，癫痫的发生是脑组织继发性损伤的一种表现[8-11]。对于脑外伤后所产生的癫痫，其发病机制并不明确，但是有文献[12-13]指出，外伤后海马回路功能受损可以诱发癫痫以及认知障碍；同时，脑组织血流量降低，使脑内神经物质发生变化，兴奋性氨基酸、乳酸、钾离子在脑内的浓度异常增高，破坏脑内物质平衡和稳态，离子通道在神经细胞膜上的数量以及分布发生改变，导致癫痫的发生；脑外伤发生后，损伤部位脑组织细胞质渗出，沉积在神经纤维网上，使含铁血黄素堆积诱导癫痫发生。进一步的研究[10]同样发现，神经免疫炎症可能是PTE的主要诱因之一。

3.2 外伤性癫痫

脑外伤后，会产生一系列后遗症，包括癫痫、心境障碍、创伤后应激障碍、抑郁等，其后遗症的种类与损伤的严重程度、部位等有密切关系[14-15]。对于癫痫，本研究结果显示：（1）外伤性癫痫于21～40岁多发，男性多于女性，这与其他研究报道[5]一致。（2）发生癫痫的被鉴定人中，颞叶和额叶多发，顶叶次之，枕叶最少，这与LAMAR等[16]的研究结果基本一致，即损伤越接近皮层运动区或颞叶内侧部位，癫痫的发生率越高。（3）不论外伤性癫痫临床表现为全身性还是部分性发作，以轻度外伤性癫痫为主、其次是中度外伤性癫痫和重度外伤性癫痫，尚无法证明中度外伤性癫痫和重度外伤性癫痫之间存在差异。谢军等[17]的研究结果显示，经临床规范诊治后，减少颅脑外伤性癫痫的症状发作的有效率为78.13%。

本研究结果显示，各损伤部位在临床表现和外伤性癫痫分度从统计学上来说不能认为存在差异。

3.3 抗癫痫药物血药浓度检测对伤残鉴定的意义

在临床用药过程中，抗癫痫药物按照不同的代谢动力学在体内发挥作用，只有药物在达到有效血药浓度之后才能确保发挥药效。TEMKIN等[14]的研究结果显示，抗癫痫药物有效血药浓度因受到个体差异、创伤因素等影响而难于维持，需要定期检测有效血药浓度，保证癫痫的治疗控制效果。因此，即使有前期检测的血药浓度报告，也应再次复查，防止近期血药浓度波动，不能达到较好的控制效果，以影响最终鉴定意见。

本研究中，3名被鉴定人初次法医学鉴定时并未达到有效血药浓度，癫痫不能很好地控制，为外伤性癫痫中度，经过正规治疗及血药浓度监测，半年后再行鉴定时，3名被鉴定人的癫痫均得到控制。这说明有效血药浓度对于癫痫控制的重要性，应引起鉴定人重视。

对于法医临床学鉴定，颅脑外伤引起的外伤性癫痫，如何确保鉴定的准确性始终是一个难点。因此，在实际鉴定工作中，若出现外伤性癫痫，除了严格掌握鉴定的必要因素，如颅脑外伤史、癫痫发作情况等，还要注重血药浓度检测，全面分析，综合评定，以确保鉴定意见的客观公正，为司法审判提供科学依据。