辽宁省乡村医生执业困境及完善对策

陈睿迪 王番宁

“新医改”实施以来，我国乡村医生整体素质稳步提高，服务条件显著改善，农村居民基本医疗卫生服务的公平性、可及性不断提升[1]。但同时也应看到，乡村医生队伍仍是当前基层卫生服务体系的薄弱环节，与农村居民日益增长的高质量医疗需求之间还存在差距。课题组以辽宁省在岗乡村医生为调查对象，调查乡村医生的执业状况，了解乡村医生的执业满意度及执业困境因素，并探索相应的解决对策。

1 对象和方法

1.1 调查对象 课题组采用简单随机抽样方法，从辽宁省下辖的沈阳市、营口市、锦州市、葫芦岛市抽取了共计120名在岗乡村医生作为样本进行调查。

1.2 调查方法 通过文献检索，查阅了中国知网、万方等数据库中有关乡村医生的研究文献，根据课题研究的实际需要，课题组自行设计调查问卷。问卷包含的主要内容：乡村医生基本情况和执业困境因素。问卷为自填式送发问卷。课题组发放了问卷共计120份；其中回收116份，回收率为96%；有效问卷113份，有效率为94%。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 113名被调查的乡村医生中，男84人(74%)、女29人(26%)；乡村医生的年龄主要集中在40～59岁之间，共87人(77%)，其中50～59周岁的乡村医生占比接近50%；＞60周岁仍然服务在乡村医生岗位上者11人(10%)；同时≤39周岁乡村医生仅为13%。学历主要集中在中专和大专层次，分别是42%和31%。具有执业(助理)医师资格者32人，仅占28%。调查结果显示，辽宁省乡村医生队伍年龄分布存在明显断层，后备力量明显不足，这与胡嘉晋等[2]的调查结果相一致。见表1。

2.2 乡村医生执业状况

2.2.1乡村医生执业满意度有所提高 调查统计显示，57%的调查对象对执业环境表示满意或基本满意，43%的调查对象对执业环境表示不满意；53%的调查对象对收入表示满意或基本满意，这与邢立莹等[3]在2010年开展调查研究24.98%的满意率相比有很大提高。这表明辽宁省乡村医生执业满意度有所提高，生存状况得到较为积极的改善。见表2。

2.2.2 乡村医生执业困境因素 调查结果显示，在乡村医生执业困境因素中排在前五位的是：执业风险、养老保障、工作任务量、继续教育和执业收入，这与《2018年中国医师执业状况白皮书》中所列举医师执业困境因素基本一致[4]。见表3。

表1 参与调查的乡村医生基本情况

表2 参与调查的乡村医生执业满意度

表3 参与调查的乡村医生执业困境主要因素

113名被调查的乡村医生中，94%认为执业风险系数高，缺少风险分担制度，一旦出现医疗纠纷，将直接影响乡村医生的诊疗业务活动。退休后养老问题仍旧是当前在岗乡村医生最关注的社会问题，113名被调查的乡村医生中，86%认为养老保障不健全，不能退休也不敢退休。同时，乡村医生工作繁重，收入与提供医疗服务量不成正比，113名被调查的乡村医生中，47%认为收入较低；反之，53%的乡村医生对自己收入表示满意或基本满意，这一数字比以往研究有一定提高。另外，继续教育也是乡村医生关注的话题，113名被调查的乡村医生中，70%认为继续教育形式落后，教学手段和方法更新较慢，难以适应农村医疗服务的发展需要。

3 讨论

3.1 乡村医生人才队伍结构严重失衡 调查结果分析显示，辽宁省在岗乡村医生平均年龄为50.2岁，其中年龄和性别结构失衡、学历和职称结构明显不合理。目前，辽宁省现有注册乡村医生3.3万人。按照卫生部颁布的《村卫生室管理办法(试行)》的规定“原则按照每千服务人口≥1名的标准配备乡村医生”要求，我省乡村医生总量不缺，但是乡村医生老龄化问题较为突出，人才梯队结构失衡，亟待采取更有力措施吸引更多年轻医学毕业生走向农村。

3.2 乡村医生收入增幅减缓，工作任务繁重，养老保障不完善，执业风险系数明显增高 乡村医生对收入不满意主要源于工作任务量大，执业风险系数明显增高。随着国家药品供应制度改革不断推进，特别是“取消药品加成”政策实施以来，乡村医生收入增幅明显减缓，但是工作任务量明显增加。乡村医生的养老保障类型、保障水平存在较大差异[5]。同时，部分乡村医生与乡镇卫生院之间不存在劳动合同关系，仅仅属于业务指导关系，因此发生医疗纠纷时缺少分担机制，乡村医生通常采用“赔钱”方式息事宁人，常常因医疗纠纷巨额赔偿陷入困境。

3.3 乡村医生继续教育不适应农村医疗服务发展需要 随农村经济不断发展，农村居民总体生活水平进一步提高，农村居民对医疗服务质量要求也进一步提高，但是乡村医生的医疗技术有限，导致其服务能力不能满足农村居民对高质量医疗服务的需求，这就要求加强其继续教育，更新其专业知识，提高其业务能力。根据《乡村医生从业管理条例》的第五条规定，地方各级人民政府应当加强乡村医生的培训工作，采取多种形式对乡村医生进行培训。辽宁省政府依据条例公布了辽宁省乡村医生继续教育及培训规划，积极开展乡村医生继续教育与培训工作，还特别依托中国医科大学、大连医科大学和锦州医科大学开展在岗乡村医生学历教育和农村订单定向医学生免费培养等工作，取得积极成效，但是仍存在着一定不足。具体表现为：第一，继续教育与培训实施和乡村医生的实际工作需要有一定偏差。现行培训计划多为脱岗学习，由于乡村医生收入主要依赖医疗服务，让其完全脱岗学习很难实现。第二，培训内容与乡村医生需求并不完全吻合。乡村医生不同于其他医务人员，其主要工作职责是为农村居民提供基本医疗服务，工作重点为疾病预防与健康促进，老年病、慢性病、常见病的医疗照护，突发性疾病的及时处置等，现行继续教育及培训内容缺乏这方面内容。第三，乡村医生培训师资能力明显不足。乡村医生继续教育的特殊性要求有丰富农村医疗服务经验的医师才能符合乡村医生培训师资条件要求，但是目前乡村医生培训教师多为上级医院临时抽调的临床医生，教学能力明显不足。

4 建议

乡村医生是我国农村居民健康的守护者，是我国基层医疗服务体系不可或缺的组成部分。2016年10月辽宁省人民政府发布了《关于印发进一步加强全省乡村医生队伍建设实施方案》，该方案提出“通过10年左右的努力，力争使全省乡村医生总体具备中专及以上学历，乡村医生合理待遇得到切实保障，基本建成一支数量合理、素质较高、适应需要、具备较强岗位胜任力并取得执业助理医师及以上资格的乡村医生队伍”的总体目标[6]。因此，应继续完善乡村医生发展制度，积极推进乡村医生队伍稳定发展。

4.1 明确乡村医生基本职责，切实提高乡村医生的执业收入 切实提高执业收入是改善乡村医生执业困境的主要路径。乡村医生的执业收入主要包括基本收入、诊疗收入、补贴收入；其中，基本收入由其基本职责决定，诊疗收入由诊疗工作量决定。为了调动乡村医生执业的积极性，政府应进一步明确乡村医生的基本职责范围，逐步提高乡村医生的基本收入；对基本职责以外事务，可以通过补贴形式进行动态调整。同时，政府应综合考虑乡村医生实际服务能力和成本，采取政府购买服务的方式，保障乡村医生收入与其劳动价值成正比。考虑“取消药品加成”政策对乡村医生收入影响，可以适当调整乡村医生的诊疗费用，增加部分可以通过“新农合”承担。

4.2 制定乡村医生队伍建设激励机制，吸引优秀医学人才到农村工作 针对我省乡村医生结构不合理，后备力量不足的问题，应继续完善乡村医生发展规划，吸引优秀医学毕业生到农村工作。其主要措施包括：制定乡村医生发展激励机制，继续开展订单式培养计划，并逐步增加农村定向医学生的招生名额；对到农村基层工作的医学毕业生，给予优惠政策激励和增加财政补贴支持；对做出突出成绩的乡村医生，各级政府积极开展表彰和奖励活动。

4.3 健全乡村医生养老保障制度和执业风险分担制度，保障乡村医生依法执业 2016年辽宁省政府发布《实施方案》，对我省在岗乡村医生养老问题提出分类管理，基本解决了公立乡镇卫生院实施一体化管理的村卫生室中乡村医生养老问题，但是对于不符合职工基本养老保险覆盖范围的乡村医生的养老问题并未得到有效解决。为此，市县两级财政应支持和引导不符合职工基本养老保险条件的乡村医生参加城镇居民基本养老保险；对因年龄较大不愿意加入社会养老保险的，由市县两级财政给予适当补助，并逐步提高补助标准。

鉴于乡村医生自身的风险承担能力有限，政府应建立乡村医生医疗风险共担机制，以分散医疗风险，缓和医患矛盾，维护社会稳定[7]。考虑到乡村医生执业特点和医疗责任保险发展现状，通过乡村医生自身投保医疗责任险来化解执业风险尚不能实现，可采取县域内医疗卫生机构整体参加医疗责任保险、医疗风险互助基金等多种方式，积极、有效地化解医疗风险。

4.4 规范乡村医生继续教育，提高乡村医生执业能力和业务素质 乡村医生的继续教育作为一项长效机制，对于提升农村医疗质量，为农村居民提供安全、有效的医疗服务发挥着积极作用。首先，要严格落实省政府制定的《乡村医生培训管理办法》《乡村医生考核办法》等文件关于乡村医生培训要求，坚持网络教育与自学形式相结合，开展多元化的培训模式；其次，乡村医生继续教育要有针对性和应用性。乡村医生继续教育要遵循“需求第一、实用适宜”的原则，教学内容应以农村的常见病、老年病、慢性病为重点；最后，卫生行政部门要抓好继续教育师资选拔与管理、教育质量监管和效果评估工作，保障继续教育工作持续、有效开展。