快速康复外科护理措施对老年妇科盆底重建术后患者恢复的干预效果

孙付坤 叶育红 祝萍

[摘要] 目的 探討快速康复外科护理措施干预老年妇科盆底重建术后患者的恢复效果。 方法 选取2017年2月～2018年4月我科收治并行盆底重建术的老年患者100例进行研究。按照随机数字表法将所有患者分为观察组及对照组，每组各50例。围手术期对照组行常规护理措施，观察组在常规康复护理的基础上行快速康复外科护理措施。比较两组患者术后并发症（网片侵蚀、感染、尿潴留、静脉血栓）、护理效果（下床时间、术后进食时间、首次排气时间、首次排便时间、住院时间、疼痛程度）、心理状态（焦虑、抑郁、疾病不确定感）及术后生活质量（PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-31）的差异情况。 结果 观察组网片侵蚀、感染及尿潴留例数少于对照组，术后下床时间、进食时间、首次排气时间、住院时间、首次排便时间、疼痛程度均明显少于对照组，SAS、SDS、PFIQ-7、PFDI-20评分明显低于对照组，MUIS、PISQ-31评分明显高于对照组，差异有显著性（P<0.05）。 结论 快速康复外科护理措施能够有效降低老年妇科盆底重建术后患者的并发症、增加护理效果、改善心理状态、提高患者术后生活质量，值得在临床中推广应用。

[关键词] 快速康复外科护理;盆底重建术;效果;生活质量

[中图分类号] R473.71          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）13-0159-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of rapid rehabilitation surgical nursing intervention on the recovery of patients after gynecological pelvic floor reconstruction. Methods A total of 100 elderly patients who underwent parallel pelvic floor reconstruction in our department from February 2017 to April 2018 were enrolled. According to the random number table method， all patients were divided into observation group and control group， with 50 cases in each group. The control group received routine nursing measures at perioperative period. And the observation group underwent rapid rehabilitation surgical nursing measures based on routine rehabilitation nursing. The postoperative complications （mesh erosion， infection， urinary retention， venous thrombosis）， nursing effect（out of bed time， postoperative feeding time， first exhaust time， first defecation time， hospitalization time， pain）， psychological Differences in status （anxiety， depression， disease uncertainty） and postoperative quality of life changes（PFIQ-7， PFDI-20， PISQ-31） between two groups were compared. Results The number of mesh erosion， infection and urinary retention in the observation group was lower than that in the control group. The out of bed time， eating time， first exhaust time， hospitalization time， first defecation time and pain in the observation group were significantly less than those of the control group. The scores of SAS， SDS， PFIQ-7 and PFDI-20 in the observation group were significantly lower than those of the control group. The scores of MUSI and PISQ-31 in the observation group were significantly higher than those of the control group. There was significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusions Rapid rehabilitation surgical nursing measures can effectively reduce the complications of elderly patients undergoing pelvic floor reconstruction， increase the nursing effect， improve the psychological state， and improve the postoperative quality of life. It is worthy of popularization and application in the clinic.

[Key word] Rapid rehabilitation surgical care; Pelvic floor reconstruction; Effect; Quality of life

随着人口老龄化日益严重，老年病越来越多。女性盆底功能障碍是老年女性常见的一类疾病，其发病率较高，严重影响患者的生活质量和心理健康。目前临床中常采用盆底重建术，大量研究显示其治疗效果较好，但是与之相关的护理干预研究并不多。快速康复外科（Fast track suegery，FTS）又称术后快速康复（stands for Enhanced Recovery After Surgery，ERAS），该理念是指为使患者尽快康复，而在围手术期采取一系列的优化处理措施以减轻患者生理和心理的创伤应激反应，从而减少并发症、缩短住院时间、降低再次入院风险及死亡风险、降低医疗费用[1]。快速康复外科护理是与该理念所对应的一种护理模式，目前国内研究中在骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域都取得了较好的效果，但是鲜有人将快速康复外科护理应用于老年妇女盆底重建术后的护理中[2]。本研究以快速康复外科护理理念应用于老年妇女盆底重建术的围手术期，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年2月～2018年4月我科收治并行盆底重建术的老年患者100例进行研究。所有患者纳入均符合以下标准[3]：①符合《妇产科学》中的诊断标准：阴道前壁膨出Ⅲ°及以上，有症状需行手术者;阴道后壁膨出Ⅲ°及以上，有症状需行手术者;子宫脱垂重度需行手术者;重度压力性尿失禁需行手术者;合并以上两种或三种疾病需行手术者。②既往无盆腔炎及盆腔手术史;③无泌尿系统感染及病变;④无严重心、肝、肾等严重内科疾病。所有患者对本研究均知情并自愿参加。按照随机数字表法将所有患者分为观察组及对照组，每组各50例。观察组年龄45～64岁，平均（55.40±9.43）岁，病程2个月～13年，其中子宫脱垂29例，合并阴道前壁和后壁膨出23例，压力性尿失禁6例，伴有高血压11例，糖尿病8例;对照组年龄42～66岁，平均（54.18±7.47）岁，病程3个月～11年，其中子宫脱垂31例，合并阴道前壁和后壁膨出26例，压力性尿失禁5例，伴有高血压13例，糖尿病7例。两组患者在年龄、病程、病情及基础疾病方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组行常规护理干预，包括向患者及其家属讲解术前及术后注意事项、相关检查项目及目的，手术安排、准备工作等，在术中密切观察患者的生命体征及临床情况，术后嘱咐患者及其家属按时遵医服药，解答护理相关问题并指导其进行康复训练。

观察组在对照组护理的基础上运用快速康复外科理念进行护理干预措施：①术前准备：为患者进行个性化宣教，让患者及其家属充分了解病情及手术情况、预后，缓解紧张情绪，使患者理解配合以加速术后康复;筛查患者营养状况，必要时进行术前营养支持;指导患者进行术前康复训练，包括盆底肌肌力训练及心肺功能训练，加强患者术中和术后机体抵抗力，为快速康复提供基礎;肠道准备：可嘱患者提前3 d服用乳果糖类药物，必要时使用开塞露清除患者肠道内宿便;术前6 h禁食，4 h时口服400 mL葡萄糖溶液以缓解患者饥饿、紧张状态;预防性应用抗菌药物：术前30 min给予预防性广谱抗生素。②麻醉管理优化：术前麻醉应用联合麻醉，避免阿片类药物的使用，在满足镇静、镇痛、提供良好手术的基础上减少手术应激反应;术中注意患者保暖情况，避免体温过低，可采取暖风机、加热毯等维持患者体温。③术后相关问题处理：术后鼓励患者口服流质饮食，给予营养支持;12 h内鼓励患者下床活动以免肌力丧失过多，心肺功能下降;术后导尿管无特殊情况时在4 d内争取拔掉;注意术后切口的清洁与检测，及时发现并处理切口并发症;可在手术当日、次日依进食情况适量补液。

1.3观察指标

（1）观察两组患者术后并发症发生情况及发生率，包括网片侵蚀例数、感染例数、发生尿潴留例数及发生静脉血栓例数。（2）观察两组患者术后护理效果的差异，包括下床时间、术后进食时间、术后首次排气时间、术后首次排便时间、住院时间、疼痛程度。疼痛程度评估采用视觉模拟疼痛评分法（VAS），共计0～10分，数值越大表示主观疼痛感觉越剧烈。（3）观察两组患者术后心理状态的差异，包括焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、疾病不确定感MUIS评分。SAS与SDS得分越高表示焦虑、抑郁越严重，≥53分表示患者已存在焦虑、抑郁心理[4]。MUIS评分依据Mishel量表可分为疾病预后不可测性、与疾病相关信息不一致或缺少相关信息、复杂性、不确定性四个维度，共计32～160分，分值与疾病不确定感呈正相关，从侧面反映患者心理状态[5]。（4）术后6个月回访，采用盆底功能障碍简表-7（PFIQ-7）、盆底功能障碍问卷-20（PFDI-20）、性生活质量问卷-31（PISQ-31）统计患者的生存质量评分，PFIQ-7与PFDI-20评分越高表示患者生活质量越低，PISQ-31评分越低表示患者生存质量越低[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据统计，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以α=0.05作为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术后并发症及发生率比较

观察组患者并发症中网片侵蚀、感染及尿潴留例数少于对照组，发生率也低于对照组，有显著性差异（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者术后护理效果比较

观察组患者在术后下床时间、进食时间、首次排气时间、首次排便时间、住院时间均明显少于对照组，疼痛程度也明显低于对照组，两组患者在下床时间、进食时间、首次排气时间、住院时间上有显著性差异（P<0.01），在首次排便时间、疼痛程度上有显著性差异（P<0.05）。见表2 。

2.3两组患者术后心理状态比较

两组患者在术前及术后焦虑及抑郁评分均小于53分，表示两组患者均无明显的焦虑、抑郁类心理疾病，术前两组心理状态相比无显著性差异（P>0.05），术后对照组患者SAS评分、SDS评分均明显高于观察组，有显著性差异（P<0.01）。MUIS评分明显低于观察组，有显著性差异（P<0.05）。见表3。

2.4两组患者术后生活质量比较

两组患者在术前生活质量无显著性差异（P>0.05）;术后6个月相比，观察组PFIQ-7、PFDI-20评分均明显低于对照组，有显著性差异（P<0.01），在PISQ-31评分比较中，观察组明显高于对照组，有显著性差异（P<0.05）。见表4。

3讨论

女性盆底功能障碍（female pelvic floor dysfunction，FPFD）是以盆腔器官脱垂（pelvic organs prolapse，POP）、压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）以及慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）等为主的一类妇科病症，常见于中老年妇女，发生机制主要是因盆底支持类组织松弛或解剖缺陷等造成盆底支持薄弱，进而导致子宫脱垂、阴道前壁后壁膨出、盆腔脏器移位和功能异常等[5]。在盆底重建术后护理中，已有多项研究证实，经过改良的护理模式如品管圈护理模式、人性化护理、舒适护理等均比传统的护理模式干预效果好[8-9]。

加速康复外科最早是由丹麦外科医生Kehlet提出，近些年由国外引进并大力推广。有研究称加速康复外科适用于70%的外科手术，这也意味着护理也是FTS不可或缺的一部分[10]。FTS护理目前尚未有明确的定义，黄颖等[11]认为FTS护理是护理人员为保证FTS的顺利实施而采用各种方法减少手术应激以加速康复。

FTS护理在应用中与传统护理在术前禁食、禁水、肠道准备、术中保温、补液、术后进食及活动方面均有较大差别[12]。

有研究表示长時间禁食、禁水会使患者血容量减少、低血糖、头晕等，加重了手术应激反应[13]。缩短禁食、禁水时间能够降低患者应激反应的发生率，更有利于患者康复[14]。本研究中观察组缩短禁食、禁水时间，患者预后良好，也证实了这一观点。在术前肠道准备中，加速康复外科中国专家共识认为传统的灌肠、口服药物等是术后伤口感染的高危因素，会使肠道菌群移位而产生影响[15]。另外，也有研究表示术前不进行肠道准备措施并没有增加并发症的发生[16]。本研究并未做单因素干预及分析，因此后期还需进一步实验。术中保温是为了防止体温过低而导致患者凝血障碍、药物代谢速度降低，伤口愈合时间延长等。陈月英等[17]的研究也证实术中保温可以有效减少患者并发症的发生率。本研究中观察组并发症发生率明显低于对照组，也从侧面印证了这一观点。传统护理方案中术后大量补液以保证患者的有效血容量在最新研究中并不推荐，因为血容量急剧增加不利于胃肠蠕动，进而增加了并发症的发生率[18]。在术后早期进食可减少分解代谢，从而减轻应激反应，减少ATP物质消耗，加快患者出院时间，减少住院费用[19]。本研究中观察组干预鼓励患者早期进食，也是其住院时间少于对照组的重要原因。加强术后活动能够防止肌肉萎缩、心肺功能下降、预防血栓形成[20]。早期活动还能够增强肠胃蠕动，促进患者恢复，减少应激反应[21]。这不仅在妇科手术术后被证实，更是在其他手术术后恢复中被证实[22]。

综上所述，加速康复外科护理对老年妇科盆底重建术患者的围手术期进行一系列改进措施，是安全、有效的，不仅加强了护理效果，减轻了患者生理、心理的疼痛，同时缩短了住院时间、提高了患者生活质量，值得在临床中推广应用。

[参考文献]

[1] 车国卫，刘伦旭，周清华. 加速康复外科从理论到实践——我们还需要做什么？[J]. 中国肺癌杂志，2017， 20（4）：219-225.

[2] 欧阳振波，王存孝. 加速康复外科在妇科的应用进展[J].现代妇产科进展，2017，26（5）：390-392.

[3] 尚新丽. 系统性膀胱功能锻炼对预防盆底重建术后尿潴留的效果研究[D]. 郑州大学，2017.

[4] 段泉泉，胜利.焦虑及抑郁自评量表的临床效度[J]. 中国心理卫生杂志，2012，26（9）：676-679.

[5] 叶增杰，佘颖，梁木子，等. 中文版Mishel疾病不确定感量表的重新修订及其在中国恶性肿瘤患者中的信效度检验[J]. 中国全科医学，2018，21（9）：1091-1097.

[6] Lan Zhu，Sijun Yu，Tao Xu，et al. Chinese validation of the pelvic floor impact questionnaire short form[J]. Meno-pause，2011，18（9）：1332-1335.

[7] 马雪梅. 全盆底重建术对Ⅲ度子宫脱垂的临床疗效观察[J]. 中国现代医生，2012，50（11）：145-146，148.

[8] 刘国红. 优质护理在妇科病房临床护理实践中的应用[J].中国现代医生，2017，55（18）：148-150.

[9] 程小芳，陆关珍. 人性化护理在妇产科腹腔镜手术围术期的应用效果观察[J]. 中国现代医生，2015，53（31）：132-135.

[10] 孙政，古维立，曹杰. 加速康复外科应用的现状及展望[J].广东医学，2016，37（18）：2699-2701.

[11] 黄颖，石泽亚，秦莉花，等. 加速康复外科护理的研究进展[J]. 现代临床护理，2015，14（10）：73-77.

[12] 苏灵林，王永锦. 快速康复护理在腹腔镜胃癌围手术期应用的meta分析[J]. 甘肃科技，2017，33（24）：119-122.

[13] 吴金玲，于建平，苏琳，等. 加速康复与传统外科护理在腹腔镜下胃癌根治术围术期的效果对比[J]. 中国医药导报，2014，43（21）：110-112.

[14] 李银玲，王红，张雪. 快速康复外科理念在胃癌手术前后护理中的应用[J]. 当代护士（下旬刊），2013，50（9）：50-51.

[15] 陈凛，陈亚进，董海龙，等. 加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）[J]. 中国实用外科杂志，2018， 38（1）：1-20.

[16] 曾彩媚，肖小玲，王兴强. 快速康复护理对高龄腹腔镜结直肠癌患者术后肠功能恢复的影响[J]. 现代医院，2014， 14（4）：76-78.

[17] 陈月英，马嫦娥，鲁蓉，等. 加速康复护理在胃癌患者围手术期的应用研究[J]. 实用临床医药杂志，2010，14（6）：1-2.

[18] Ntinas A，Kardassis D，Konstantinopoulos I， et al. Duration of the thoracic epidural catheter in a fast-track recovery protocol may decrease the length of stay after a major hepatectomy：A case control study-International Journal of Surgery[J]. International Journal of Surgery， 2013， 11（9）：882.

[19] Gayle Baird，Pamela Maxson，Diane Wrobleski，et al. Fast-track colorectal surgery program reduces hospital length of stay[J]. Clinical Nurse Specialist，2010，24（4）：1287-1289.

[20] Soop M，Carlson GL，Hopkinson J，et al. Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol[J]. British Journal of Surgery，2004，91（9）：1138.

[21] 馬洁. 加速康复理念在消化系肿瘤围术期护理中的应用及效果[J]. 世界华人消化杂志，2014，22（35）：5572-5575.

[22] 曹琳琳. 加攻速康复外科理论对内镜黏膜下剥离术患者预后的影响[J]. 护理实践与研究，2017，14（15）：8-10.

（收稿日期：2018-08-24）