硬膜外复合全身麻醉对老年腹部手术患者血流动力学与认知功能的影响

郑法启

[摘要] 目的 探討硬膜外麻醉复合全身麻醉与全身麻醉对老年腹部手术患者围手术期血流动力学变化与术后认知功能的影响。 方法 选择2017年3月～2018年6月择期行腹部手术的老年患者180例，按照入院先后顺序，以随机数字表法分为硬膜外麻醉复合全身麻醉（复合组）与全身麻醉组（全麻组）。观察两组患者麻醉前（T1）、麻醉后30 min（T2）、拔管前15 min（T3）、拔管时（T4）、拔管后1 h（T5）患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化。酶联免疫吸附法检测T1、T4时间点血清白细胞介素-6（IL-6），免疫比浊法检测血清超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水平变化。观察两组患者手术前与术后第1天认知功能情况以及围手术期液体负荷量。 结果 麻醉前，两组患者MAP与HR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。麻醉后，两组患者麻醉后30 min（T2）、拔管前15 min（T3）、拔管时（T4）、拔管后1 h（T5）患者MAP、HR水平变化显著，但复合组下降幅度<15%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。麻醉后，复合组患者血清IL-6、hs-CRP水平明显低于全麻组，组内与组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后，复合组患者MMSE评分高于全麻组，谵妄发生率也显著降低，围手术期输液量减少，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 硬膜外麻醉复合全身麻醉可有效抑制围手术期应激炎性反应，保持血流动力学稳定，减少术中液体负荷，降低术后谵妄发生率。

[关键词] 认知障碍;复合麻醉;全身麻醉;硬膜外麻醉;炎性反应

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）13-0104-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of epidural anesthesia combined with general anesthesia and general anesthesia on perioperative hemodynamic changes and postoperative cognitive function in elderly patients undergoing abdominal surgery. Methods A total of 180 elderly patients undergoing elective abdominal surgery from March 2017 to June 2018 were enrolled. According to the order of admission， they were divided into epidural anesthesia combined with general anesthesia （combined group） and general anesthesia group according to random number table method. The changes of mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） of the patients in the two groups before the anesthesia （T1）， at 30 minutes after anesthesia （T2）， at 15 minutes before the extubation （T3）， at the time of extubation （T4）， and at 1 h after the extubation （T5） were observed. Serum interleukin-6 （IL-6） was detected by enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA） at the time of T1 and T4， and the level of serum high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） was detected by immunoturbidimetric assay. The cognitive function and perioperative fluid load before surgery and on the 1st day after surgery were observed. Results Before anesthesia， there was no significant difference in MAP and HR between the two groups （P>0.05）. The MAP and HR levels of patients in the two groups were significantly changed 30 minutes after anesthesia （T2）， at 15 minutes before extubation （T3）， at the time of extubation （T4）， and at 1 h after extubation （T5）. However， the combined group was decreased by <15%， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. After anesthesia， serum IL-6 and hs-CRP levels in the combined group were significantly lower than those in the general anesthesia group. There was significant difference within and between the two groups （P<0.05）. After operation， the MMSE score of the combined group was higher than that of the general anesthesia group， and the incidence of sputum in the combined group was also significantly decreased， and the perioperative infusion volume was decreased. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Epidural anesthesia combined with general anesthesia can effectively inhibit perioperative stress inflammatory response， maintain hemodynamic stability， reduce intraoperative fluid load， and reduce the incidence of postoperative delirium.

[Key words] Cognitive impairment; Combined anesthesia; General anesthesia; Epidural anesthesia; Inflammatory response

腹部手术是临床常见的腹部疾病解决方案，对于老年高龄患者，由于其伴有不同程度的高血压病、冠心病等基础疾病，且脏器功能存在不同程度的增龄性器官功能衰退。围手术期患者呼吸、循环功能负荷极大增加，显著加大了术中麻醉管理风险。特别是随着腹腔镜等复杂手术的应用，手术时间延长、人工气腹的使用均显著加大了患者的脏器功能负荷，给术中麻醉管理增加了难度。对于老年腹部手术患者，选择合适的麻醉方式一直是临床研究的重要课题[1-2]。既往全麻手术是老年腹部手术患者常见的麻醉方式，但存在术中血流动力学波动幅度大、术中液体管理难度大、术后患者谵妄发生率等特点[3-4]。硬膜外麻醉是既往传统腹部手术麻醉方式，临床特点为对全身影响较小。本研究主要探讨硬膜外麻醉复合全身麻醉与全身麻醉对老年腹部手术患者围手术期血流动力学变化与术后认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月～2018年6月择期行腹部手术的老年患者180例，男89例，女91例，年龄40～65岁，平均（55.78±8.53）岁。入选标准：①复合美国麻醉医师学会麻醉分级标准Ⅰ、Ⅱ级者;②择期行腹部手术患者。排除标准：①慢性心力衰竭者;②慢性肝肾功能不全;③慢性阻塞性肺疾病、肺心病者。按照入院先后顺序，以随机数字表法分为硬膜外麻醉复合全身麻醉（复合组）与全身麻醉组（全麻组），每组90例。两组患者性别、年龄、手术时间、手术种类等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，所有治疗均获得患者及家属知情同意。

1.2 麻醉方法

复合组患者给予硬膜外麻醉复合全身麻醉;全麻组患者采用气管内插管全身麻醉。

1.2.1 全麻方法  患者给予咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导，插管成功后接麻醉剂控制呼吸，参数：VT 8～12 mL/kg，RR 12～14次/min，呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg，吸呼比1：2。术中采用微量泵持续静脉泵入咪达唑仑0.04 mg/kg与维库溴铵0.1 μg/（kg·min），七氟醚持续吸入进行麻醉维持。

1.2.2 硬膜外麻醉方法  以L2～L3椎间隙为穿刺点，术中给予间断硬膜外注射0.5%罗哌卡因与1%利多卡因维持麻醉平面。

1.3 观察指标

观察两组患者麻醉前（T1）、麻醉后30 min（T2）、拔管前15 min（T3）、拔管时（T4）、拔管后1 h（T5）患者平均动脉压（MAP，mmHg）、心率（HR，次/min）变化与白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。应用简易智力状态量表评分（MMSE）观察患者全麻术前与术后第3天患者认知功能情况。

1.4 评价标准

入组研究者于不同时间点抽取静脉血5 mL，置肝素化离心管内充分混匀，3000 r/min离心，离心时间15 min，分离血清，取上清液置-20°C冰箱备用。采用酶联免疫吸附法检测T1、T4时间点血清IL-6，免疫比浊法检测血清hs-CRP水平变化。观察两组患者手术前与术后第1天认知功能情况及围手术期液体负荷量。

认知功能检查采用简易智能状态检查法（MMSE）量表，量表内容包括定向、记忆、计算、言语、空间辨别力等6项，总分30分，评分越低，障碍程度越重。简易智能状态检查评分<24分，代表认知功能损伤[5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有統计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点血流动力学指标比较

麻醉前，两组患者MAP与HR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。麻醉后，两组患者麻醉后30 min（T2）、拔管前15 min（T3）、拔管时（T4）、拔管后1 h（T5）患者MAP、HR水平变化显著，但复合组下降幅度<15%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者血清IL-6、hs-CRP水平比较

麻醉后，复合组患者血清IL-6、hs-CRP水平明显低于全麻组，组内与组间比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者血清肾素、去甲肾上腺素水平比较

麻醉后，复合组患者血清肾素、去甲肾上腺素水平明显低于全麻组，组内与组间比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 两组患者术后MMSE量表、谵妄发生率与术中输液量比较

术后，复合组患者MMSE评分高于全麻组，谵妄发生率也显著降低，术中输液量减少，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

围手术期患者因为手术刺激、疼痛等反应多存在不同程度的氧化应激炎性反应，主要表现为交感神经-内分泌轴兴奋性增加，释放一系列促炎分泌因子，机体表现为一系列炎症级联爆发反应，引起机体脏器功能负荷增加，出现一系列炎性应激损伤[6]。特别是随着腹部手术难度的增加，腹腔镜、人工气腹等方式的应用，显著增加了术中手术风险，加大了麻醉管理难度。

缺氧损伤是术中管理的重点，术中氧供不足可以造成患者细胞内缺氧，机体氧债发生，这也是术后患者发生多器官功能损伤、以致器官功能衰竭的基础。特别是老年高龄患者，强调术中充足氧供一直是临床重点。既往[7-9]对于术中缺氧问题的重视，以气管插管为主的全身麻醉成为腹部手术主要麻醉方式，其主要优势为可以充分保证患者术中氧供，有效阻断迷走神经兴奋。但其也存在弊端，主要表现在对血流动力学影响干预较大，术中麻醉药物使用量大、种类多，术中血管扩张，围手术期液体负荷量大，术后患者发生认知功能障碍几率加大，谵妄发生率高[10-11]。