加速康复外科理念在腹腔镜局部进展期胃癌根治术中的应用效果

宋晓霞 谢秋红 徐宏涛

[摘要] 目的 探討加速康复外科理念在腹腔镜局部进展期胃癌根治术中的应用效果。 方法 选取2015年11月～2017年10月在我院行胃癌根治术的局部进展期胃癌患者82例作为研究对象，2015年11月～2016年10月的41例患者纳入对照组，对照组在常规治疗的基础上采用常规干预，2016年11月～2017年10月的41例患者纳入观察组，观察组在对照组的基础上采用基于加速康复外科理念下的综合干预。比较两组患者胃肠功能康复、下床活动时间、住院时间指标及并发症。 结果 观察组排气时间、经口进食时间、空肠营养管拔除时间、胃管拔除时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（t分别为18.480、8.998、13.310、13.160，P<0.001）;观察组下床活动时间及住院时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（t分别为20.837、4.696，P<0.001）;观察组患者总满意率为97.56%，明显优于对照组（73.17%），差异具有统计学意义（χ2=9.762，P=0.002）;观察组患者并发症总发生率为12.20%，明显低于对照组（36.59%），差异有统计学意义（χ2=6.613，P=0.010）。 结论 加速康复外科理念在腹腔镜局部进展期胃癌根治术中的应用效果佳，可有效缩短患者术后康复时间，患者满意度高。

[关键词] 加速康复外科理念;腹腔镜;局部进展期胃癌;根治术中;应用效果

[中图分类号] R656          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）13-0079-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of accelerated rehabilitation surgery on laparoscopic local advanced gastric cancer radical surgery. Methods A total of 82 patients with locally advanced gastric cancer who underwent radical gastrectomy in our hospital from November 2015 to October 2017 were enrolled. 41 patients from November 2015 to October 2016 were included in the control group. The control group was given routine intervention based on conventional treatment. 41 patients from November 2016 to October 2017 were included in the observation group. The observation group was treated with the comprehensive intervention based on the accelerated rehabilitation surgery concept. The gastrointestinal function recovery， activity time， hospital stay indicators and complications were compared between the two groups. Results The exhaust time， oral feeding time， jejunal tube removal time and gastric tube removal time were significantly shorter in the observation group than those in the control group（t=18.480， 8.998， 13.310， 13.160， P<0.001）. The time of going out of bed and the length of hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group. The difference was statistically significant（t=20.837， 4.696， respectively， P<0.001）. The total satisfaction rate of the observation group was 97.56%， which was significantly better than the control group（73.17%）， and the difference was statistically significant（χ2=9.762， P=0.002）. The overall incidence of complications in the observation group was 12.20%， significantly lower than that of the control group（36.59%）， and the difference was statistically significant（χ2=6.613， P=0.010）. Conclusion The concept of accelerated rehabilitation surgery is effective in the treatment of locally advanced laparoscopic radical gastrectomy， which can effectively shorten the postoperative recovery time， with high patient satisfaction.

[Key words] Accelerated rehabilitation surgery concept;Laparoscopy;Local advanced gastric cancer;Radical surgery;Application effect

快速康复外科（fast track surgery，FTS）概念最早由丹麦外科医生Wilmore 和 Kettle在2001年提出，旨在基于患者病情等多方面评估的基础上，根据不同手术方式，使用有针对性的操作及干预手段，促进患者恢复[1]。局部进展期胃癌是指肿瘤浸润或粘连邻近器官，并侵入到了内膜下肌层以下，在局部进展期胃癌患者进行规范化临床治疗中，腹腔鏡胃癌根治术是治疗胃癌的有效手段[2]。FTS理念建立在循证医学证据上，在临床上日益受到重视，目前已应用于多个外科领域[3-4]，在胃肠外科也有不少报道，但应用于局部进展期胃癌腹腔镜根治术中的研究还未见报道。因此，本研究收集82例局部进展期胃癌患者的临床资料，旨在探讨加速康复外科理念在腹腔镜局部进展期胃癌根治术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年11月～2017年10月收治的局部进展期胃癌患者82例。入选标准：①经临床或影像学检查，确诊为局部进展期胃癌者;②术前评估临床原发肿瘤分期为T2～T3期者。排除标准：①合并梗阻、出血及穿孔者;②术前行新辅助化疗或为转发性胃癌者;③存在严重沟通障碍或精神疾病史者。2015年11月～2016年10月的41例患者纳入对照组，2016年11月～2017年10月的41例患者纳入观察组。观察组：男22例，女19例，年龄21～64岁，平均（42.36±8.69）岁;病理分类：低分化腺癌9例，中分化腺癌14例，高分化腺癌3例，印戒细胞癌4例，鳞癌10例，未分化癌1例。对照组：男21例，女20例，年龄22～65岁，平均（43.02±8.57）岁;病理分类：低分化腺癌7例，中分化腺癌16例，高分化腺癌3例，印戒细胞癌5例，鳞癌9例，未分化癌1例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

对照组术中采用常规5孔法操作，气腹压力维持在13～14 mmHg，进行腹腔镜局部进展期胃癌根治术遵循无瘤原则，整块切除肿瘤及周围组织。手术前后采用常规干预。

观察组在对照组基础上，在围手术期应用加速康复外科理念进行干预。加速康复外科理念内容：①手术前健康教育及心理疏导。手术前，评估患者疾病知识了解程度，根据患者文化水平、个人习惯向患者讲解手术流程，对手术效果、可能遇到的风险项目进行相应解疑，以患者为中心，倾听患者心中疑虑，根据患者个人性格及病情，进行人性化、个性化心理干预，首先需安抚患者情绪，再对患者进行耐心安慰、疏导，激发患者主观能动性，通过沟通技巧，联合患者家属营造积极向上的氛围，帮助患者勇敢面对手术、树立战胜疾病的信心。②术中保温。手术时注意患者四肢保暖，将棉套置于患者手臂、脚、肩部，输注液体加热为至35℃～36℃。③术后干预。麻醉清醒后即刻嚼木糖醇，以刺激消化反射头相的恢复，术后1 d，患者可在干预人员的指导下沿床边站立活动约10 min，应用5-羟色胺受体拮抗剂减少患者恶心、呕吐不适等临床症状，术后前3 d患者采用鼻饲进食在同时口服温5%葡萄糖混合氯化钠溶液，剂量：200～250 mL，期间叮嘱患者及家属，日常对于管道脱落防护术后。第4天根据患者病情口服全力EN乳剂800～1000 mL，患者开始进食少许半流饮食，停止肠外营养输液，如患者未出现不适症状，即刻合理增加半流饮食量，至术后第6天开始完全半流质饮食。制订早期下床活动方案，术后麻醉清醒早期半卧位并翻身;术后18～24 h协助首次床边站立和行走;术后24～36 h协助室内活动;术后48 h室外走廊行走，自行洗漱;活动量及时间逐渐延长，以患者不劳累为宜。

1.3 观察指标

比较两组患者胃肠功能康复、下床活动和出院指标，包括排气时间、经口进食时间、空肠营养管拔出时间、胃管拔除时间、下床活动时间及住院时间[5]。采用我院基于既往研究成果提炼自制的满意度调查表，对患者干预满意度进行评估，调查表总分100分，得分越高表示满意度越佳，满意度评估标准[6]：①满意：满意度调查表得分≥90分;②较满意：满意度调查表得分61～89分;③不满意：满意度调查表得分<60分。比较两组患者手术后并发症发生情况，如切口感染、咽喉疼痛。

1.4 统计学方法

本研究所有数据均采用SPSS18.0软件进行统计，计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，采用t检验;计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者胃肠功能康复指标比较

观察组排气时间、经口进食时间、空肠营养管拔除时间、胃管拔除时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（t分别为18.480、8.998、13.310、13.160，P<0.001）。见表1。

2.2 两组患者下床活动时间及住院时间比较

观察组下床活动时间及住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（t分别为20.837、4.696，P<0.001）。见表2。

2.3 两组干预满意度比较

观察组患者总满意率为97.56%，明显优于对照组（73.17%），差异有统计学意义（χ2=9.762，P=0.002）。见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况

观察组患者并发症总发生率为12.20%，明显低于对照组（36.59%），差异有统计学意义（χ2=6.613，P=0.010）。见表4。

3讨论

胃癌是消化系统中较为常见的恶性肿瘤疾病，较多文献报道，近年来我国胃癌发病率和死亡率均呈逐渐上升趋势发展，且日趋年轻化，胃癌恶性程度较高，具有侵袭性和转移的特性，因早期病灶较小且患者临床症状不明显，易被患者忽视，至出现上腹不适、疼痛不缓解等症状就诊时，大多以为中晚期，而胃癌根治术是目前临床上胃癌治疗首选手段之一，相对于传统开腹手术，更有利于缩短患者手术后恢复时间，但较多文献表明，腹腔镜胃癌根治术需要结合科学的干预以缩短手术后康复时间[7-10]。如何减少患者手术创伤并加速术后康复一直是临床重点关注的重点之一，故加速康复外科理念因此而生。加速康复外科理念本质是指导循证医学进行围手术期优化相关措施，对于降低患者术后并发症、手术痛苦意义重大[11-15]。

本研究采用两种不同的干预方案对行腹腔镜局部进展期胃癌根治术的患者进行了对照分析，观察患者胃肠功能康复、下床活动和出院指标，结果发现，观察组排气时间、经口进食时间、空肠营养管拔除时间、胃管拔除时间明显短于对照组，同时观察组下床活动时间及住院时间明显也短于对照组，表明加速康复外科理念更有利于缩短患者术后康复时间。FTS倡导早期下床活动，是对术后康复治疗的强化。传统干预也提倡术后早期下床，但由于在术后镇痛等方面没有相应措施，导致术后下床活动时间延迟。本研究中，医护人员在有效镇痛基础上，对患者术后如何有效实施早期下床活动进行有计划地干预，对术后首次下床活动时间、方式、频次和持续时间制定具体方法，详细介绍腹腔镜手术的优势以及术后早期活动的优点和方法，对术后拒绝下床活动的患者反复强化宣教，减轻焦虑、恐惧的负面情绪以取得积极配合，提高了患者术后下床活动的依从性。护士对加速康复组患者在早期活动时间选择、方式方法、活动频次方面进行了详细的计划，能主动协助、督促、鼓励患者术后早期下床，这其中FTS理念对围手术期干预起到了非常积极的作用。

本研究中加速康复外科理念内容主要包括三个方面，分别为手术前健康教育及心理疏导、术中保温、术后干预，在手术前、中、后对患者围手术期进行了干预，在对患者进行疾病知识讲解前，评估患者疾病知识了解程度，以患者为中心进行人性化、个性化心理干预，在手术前帮助患者勇敢面对手术、树立战胜疾病的信心。手术中将患者上下肢进行保暖措施，避免因胃癌患者自身因免疫力下降而出现体温降低影响术后恢复。在术后饮食方案中，患者麻醉后即刻咀嚼口香糖，根据较多文献报道，麻醉手术后嚼口香糖可通过头-迷走神经反射激发胃肠激素释放，间接加速胃肠功能的恢复[16-19]。同时在此期间患者口服温5%葡萄糖混合氯化钠溶液，在患者身体条件允许下开始流质饮食，及早的营养支持可加快患者康复。在满意度中，观察组患者总满意率为97.56%，明显优于对照组（73.17%），且观察组并发症总发生率为12.20%，明显低于对照组（36.59%），进一步说明了加速康复外科理念可提高患者满意度并降低手术后并发症发生率，与既往文献研究结果相似[20]。

综上所述，加速康复外科理念在腹腔镜局部进展期胃癌根治术中的应用效果佳，可有效缩短患者术后康复时间，患者满意度高。

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（收稿日期：2019-01-15）