进展性卒中与H型高血压的相关性研究

马领松　储照虎　赵守财　李自保　黄婷婷

【摘要】 目的：探讨卒中进展与H型高血压的关系。方法：选取笔者所在医院神经内科2015年1月-2017年12月住院的缺血性卒中患者194例，所有患者入院时间为发病后24 h内，按照患者72 h内病情有无发生进展分为两组（进展组和非进展组），回顾其各自的临床基本资料、血清同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平，分析探讨进展性卒中与H型高血压的关系。结果：194例患者有57例（29.4%）发生进展。进展组患者年龄、糖尿病、高脂血症、吸烟史、酗酒史、卒中家族史等的发生率，与无进展组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;H型高血压组、HHcy组的卒中患者进展发生率明显高于单纯高血压组及正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：H型高血压、HHcy都是进展性卒中的独立的危险因素，加强对这些因素的管理对于进展性脑卒中的防治及预后具有十分重要的意义。

【关键词】 进展性卒中; H型高血压; 高同型半胱氨酸血症

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.11.006 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）11-00-03

Study on the Correlation between Progressive Stroke and H-type Hypertension/MA Lingsong，CHU Zhaohu，ZHAO Shoucai，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（11）：-16

【Abstract】 Objective：To investigate the relationship between progressive stroke and H-type hypertension.Method：A total of 194 patients with ischemic stroke admitted to the department of neurology of the hospital from January 2015 to December 2017 were selected.All patients were hospitalized within 24 hours after onset.They were divided into two groups（the progressive group and the non-progressive group） according to their condition within 72 hours.Their clinical basic data and serum homocysteine levels were reviewed to explore the relationship between progressive apoplexy and H-type hypertension.Result：There were 57 cases（29.4%） with progression in 194 patients.The incidence of progressive stroke in stroke patients，such as age，diabetes，hyperlipidemia，smoking history，alcohol history and family history of stroke，were compared with the non-progressive group，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of stroke progression in the H-type hypertension group and HHcy group were significantly higher than those in the simple hypertension group and the normal group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：H-type hypertension and HHcy are independent risk factors for progressive stroke.Strengthening the management of these factors have great significance for the prevention，treatment and prognosis of progressive stroke.

【Key words】 Progressive stroke; H-type hypertension; Hyperhomocysteine

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241000，China

进展性卒中通常是指缺血性卒中发生后经过正规治疗，患者的症状在短时间内（本研究以发病后72 h为观察标准）仍呈进行性加重的一类难治性缺血性脑卒中[1]。卒中一旦发生进展，患者的不良预后将明显增加，给家庭和社会都带来沉重的负担[2]。近年来越来越多的临床神经内科医师开始关注并对其发病机制和危险因素进行研究，以便能够尽早针对缺血性卒中患者可能发生进展的危险因素进行干预，从而减少进展性卒中的发生，进而改善患者的不良预后[3-4]。H型高血压是指原发性高血压病患者合并有HHcy，它是由胡大一教授于2008年首先定义并得到国内外有关学者的广泛认可。既往的國内外有关研究表明H型高血压患者发生心血管和脑血管意外事件明显高于单纯的高血压病患者[1-2]。因此，HHcy和高血压病对于心脑血管疾病的发生具有协同作用，但是进展性卒中与H型高血压究竟有何相关关系，目前的研究不是很多。本研究选取笔者所在医院2015年1月-2017年12月收治的急性缺血性卒中患者194例作为研究对象，探讨进展性卒中与H型高血压的相关性，从而为临床上进展性卒中的防治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院急性脑梗死患者194例作为研究对象。诊断标准：根据全国脑血管病学术会议第四届大会制定的脑卒中诊断标准，明确为急性缺血性脑梗死。纳入标准：（1）急性缺血性卒中患者经脑MRI或脑CT等影像学证实;（2）入院时间为发病后的24 h内，入院时均无意识障碍。排除标准：（1）出血性卒中;（2）心源性脑栓塞;（3）脑梗死后继发出血;（4）既往有脑梗死病史，且遗留明显的后遗症者;（5）合并血液系统、自身免疫性疾病、恶性肿瘤，以及近1个月内有外伤、手术史的患者;

（6）近1个月内服用过维生素B12、维生素B6和叶酸等药物的患者;（7）严重的肾功能、肝功能损害或心功能不全患者。其中男105例，女89例;年龄34～85岁，平均（64.87±10.96）岁。

1.2 方法

根据欧洲进展性卒中研究小组制定的诊断标准将患者分为非进展性卒中组和进展性卒中组，评价进展的标准为发病72 h内任意两次评分中如果存在意识水平下降、上下肢肌力减低或出现眼球运动障碍者为≥2分和/或有语言功能下降者≥3分，或者在发病72 h内死亡等。将患者的一般情况按进展组和非进展组分别进行登记，包括性别、年龄、发病时间、入院时间、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、吸烟史、酗酒史、卒中的家族史等。

所有入选的患者采取基本相同的治疗方法，按照斯堪地那维亚卒中量表（scandinavian stroke scale，SSS）进行入院时评分，对所有72 h内临床症状有进展者再次评分。所有患者均于入院时进行血压检测，分别对患者左右肱动脉检测，记录较高的一侧血压值;并对患者既往的高血压病史进行详细询问，有无服用药物，以收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg为高血压标准;有高脂血症史和/或次日血液生化检查有甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇增高，视为有高脂血症;于入院次日早晨抽血检测血常规、血生化（含肝、肾功能、血脂分析、血糖分析、电解质、Hcy）、血凝常规，并进行心电图检查、颈部血管彩超、脑MRI及MRA检查，记录结果。

1.3 观察指标及评价标准

高血压病合并Hcy≥10 μmol/L为H型高血压;仅有Hcy≥10 μmol/L归为单纯HHcy组;仅有高血压而无Hcy≥10 μmol/L归为单纯高血压组;既无高血压又无HHcy为正常组。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，对卒中进展有显著影响的因素采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 进展组和非进展组的人口学特点及影响因子的单因素分析

194例缺血性卒中患者中有57例（29.4%）患者发生进展，其中男32例，女25例，分别占男、女卒中患者的30.5%（32/105）和28.1%（25/89）;通过对进展组和非进展组的年龄进行统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05）。133例高血压病的卒中患者有45例（33.8%）发生进展，明显高于无高血压病患者进展发生率（19.7%，12/61），差异有统计学意义（P<0.05）;130例HHcy的卒中患者有52例（40.0%）发生进展，也明显高于无HHcy血症的患者进展发生率（7.8%，5/64），差異有统计学意义（P<0.05）;在89例H型高血压的卒中患者中，有41例（46.1%）患者发生进展，明显高于非H型高血压患者（15.2%，16/105，P<0.01）。有糖尿病、高脂血症、吸烟史、酗酒史、卒中家族史等卒中患者进展性卒中的发生率，与非进展组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 卒中进展的相关因素分析

将表1中对于发生进展性卒中有显著影响因素作为自变量，将卒中有无进展作为因变量进行逐步Logistic回归分析，结果提示H型高血压和HHcy都是卒中发生进展的独立的危险因素，见表2。

2.3 四组间进展性卒中的发生率比较

将所有患者按H型高血压、单纯高血压、单纯HHcy、正常组进行比较。结果显示，四组间进展性卒中发生率比较，差异均有统计学意义（字2=22.065，P=0.000）。将上述四组患者进行两两比较，H型高血压组进展发生率明显高于单纯HHcy组、单纯高血压组和正常组，差异均有统计学意义（P<0.05）;HHcy组进展发生率显著高于单纯高血压组及正常组，差异均有统计学意义（P<0.05）;而单纯高血压组与正常组相比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

进展性卒中是神经内科临床缺血性卒中患者不良预后的一个较为常见的原因，由于缺乏有效的治疗方法，因此如果能够在卒中后早期预测到发生进展的风险，积极进行干预，往往能起到事半功倍的效果。本研究针对进展性卒中与H型高血压、HHcy等相关性进行分析，从而为早期的识别和干预提供可能的依据。研究表明，HHcy与许多的动脉粥样硬化性疾病的发生有密切的相关关系，是预测一级高血压患者颈部血管损伤的一个独立指标[5-6]。同时，也是冠心病的一个非常重要的独立危险因素[7]。Weimar等[8]对新发的脑梗死患者研究发现，病情在卒中后72 h内发生进展高达33.6%。王惠等[9]对200例急性缺血性卒中患者进行研究，结果表明发生进展率为29.0%。本研究采用SSS作为测量的工具，对急性缺血性卒中患者的神经功能缺损在发病72 h内的变化进行检查，判断卒中有无进展。结果显示，194例患者发生进展57例，进展性卒中的发生率为29.4%，与国内的有关报道基本相似。既往的国内外研究表明高血压是卒中发生进展的危险因素之一[10-11]。本研究对进展组和非进展组的人口学特点及其单因素分析结果提示有高血压病史的卒中患者发生进展率明显高于无高血压的卒中患者，因此笔者认为高血压与卒中进展相关。后续的多因素回归分析发现高血压首先退出了回归方程，提示高血压可能并不是卒中进展一个独立的预测因素。与国内有关报道不一致[12]。但是由于长期的高血压会促使颅内外大动脉出现粥样硬化，小动脉会发生玻璃样变，最终动脉管腔发生狭窄、闭塞，由此推测在卒中进展的发生机制中，高血压病有可能恶化了血管，使得动脉弹性变差，再通过多种因素的相互作用来影响卒中结局。Ritter等[13]研究发现卒中发生后的24 h内收缩压大于200 mm Hg，提示预后不良，但进一步的分析发现其并不是卒中患者不良预后的独立预测因素，而抗高血压治疗后导致的血压显著下降的患者有预后较好的趋势，表明血压的显著下降与不良预后有相关趋势。本研究结果显示，有高血压病史的卒中患者发生进展的可能明显高于没有高血压病史的患者，这种趋势在H型高血压患者中更为明显。进一步的统计学分析显示H型高血压是进展性卒中的一个独立预测因素。Semplicini等[14]通过对不同类型脑梗死分别进行分析，结果发现血压下降与大面积梗死灶的缺血性卒中的病情进展相关。对于在脑梗死急性期血压与病情进展的关系，作者认为血压的波动可能影响更大。但目前的研究结果尚没有一致的结论，最终的关系还有待进一步的研究来证实。

关于HHcy与缺血性脑卒中的关系目前认为它是一个独立的危险因素。但HHcy在卒中进展中起到什么样的作用国内外报道并不多。Hcy是一种含硫的氨基酸，能够促进人体的氧化应激反应，从而损伤血管内皮细胞，导致其功能障碍，此外通过刺激血管平滑肌细胞的增生，并影响胆固醇和甘油三脂合成代谢促进脂蛋白沉积，从而增加动脉内中膜厚度，最终促进动脉硬化激活血栓形成[15-16]。国内外学者认为急性脑梗死患者如果合并有HHcy，其神经功能发生恶化的危险是无HHcy脑梗死患者的1.9倍[17]。最新的研究认为，HHcy是急性脑梗死神经功能恶化的一个相对独立的预测因素。HHcy可干扰神经递质及磷脂甲基化过程，影响神经信息传导导致组织细胞内Ca2+超载、兴奋性氨基酸释放，使梗死病灶扩大，患者病情发生进展[18]。

关于进展性卒中与H型高血压关系的研究很少。既往的研究发现，H型高血压是急性缺血性脑卒中复发的独立危险因素[19-20]。本研究结果显示，合并有H型高血压的缺血性卒中患者进展发生率明显高于非H型高血压的缺血性卒中患者，提示H型高血压是进展性卒中的一个独立的预测因素;而单纯高血压组与正常组比较，差异无统计学意义（P>0.05），因此笔者认为单纯高血压患者对于卒中进展可能没有预测作用。但是长期的慢性高血压会导致脑动脉管腔狭窄或闭塞，这样的患者如果合并HHcy，即H型高血压，由于同时存在高血压、HHcy两种间接、直接影响因子，两者协同作用加速了血管病变的进程，导致缺血区血流的恢复与侧支循环形成受阻，缺血半暗带扩大，从而发生进展性卒中。

总之，既往有高血压病史、HHcy及H型高血压的急性缺血性卒中患者，发生进展的可能性明显增大，尤其是H型高血压更为明显，因此临床需要采取更为积极有效的干预措施，预防进展性卒中的发生，改善患者的不良预后。

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