治疗性沟通对提高脑外伤偏瘫患者伤残接受度的效果观察

陈凌云，肖碧玲，阮华娟，陈海莲 （广东医科大学附属第二医院颅脑外科，广东湛江 524003）

据资料统计，我国创伤性颅脑损伤的发病率每年约180/10万～250/10万，其死亡率及致残率均居创伤首位[1]， 存活者约85%留有偏瘫后遗症[2]。伤残接受度(AOD)指伤残者对自身伤残状态的接受程度[3]。我科自2017年6月起尝试将治疗性沟通的宣教模式应用于脑外伤偏瘫患者，旨为提高患者的伤残接受度和减轻自我感受负担。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选择2016年3月1日－2018年10月30日入院治疗并符合纳入、排除标准的患者70例作为研究对象。纳入标准：(1)成年患者，处于脑外伤偏瘫恢复期，Barthel指数评分≤60分，日常生活活动能力存在中、重度功能障碍；(2)经量表测评AOD为中、低度水平；(3)认知、沟通能力正常，知晓自身病情；(4)预计住院时间≥1周；(5)自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)伤残前身体存在残疾；(2) 合并有其他严重躯体疾病。本研究经报请医院伦理委员会批准后，采用等组实验法，将2016年3月1日－2017年5月31日入院的患者35例设为对照组，其中男25例，女10例；年龄21～79岁，平均(46.41±12.13)岁；病程 1～12 (3.98±0.86)个月；初中以下文化15人，高中以上文化20人；AOD评分为(62.82±2.51)分。将2017年6月1日－2018年10月30日入院的患者35例设为观察组，其中男26例，女9例；年龄20～78岁，平均(46.68±12.18)岁；病程 1～ 13 (4.01±0.79)个月；初中以下文化14人，高中以上文化21人；AOD评分为(62.76±2.36)分。两组性别、年龄、文化程度、AOD评分、病程等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 沟通模式 对照组：住院期间给予常规护理和一般性沟通，出院后给予常规随访，如进行健康宣教、疏导患者不良情绪、解答患者疑问时的沟通等，出院后给予常规随访，其中门诊1次、电话随访2次，内容主要包括了解患者的康复情况，进行康复护理、饮食和用药注意事项指导，并释疑解难和复诊提醒等。

观察组：在对照组的基础上，根据患者的AOD水平及文化程度、接受能力等个体影响因素，结合AOD量表的测评结果，制订认知指导、心理干预、应对指导、社会支持干预、自我效能干预5大沟通主题和内容对患者实施为期2个月的治疗性沟通干预。系统的治疗性沟通包括关系性沟通、评估性沟通、治疗性沟通和评价性沟通4个环节，其中前3个环节在患者住院期间实施，采用面对面交流的形式沟通6～8次，40～60 min/次；评价性沟通在患者出院后采用门诊随访和电话随访的形式实施，2次/月，约30 min/次，为期2个月。此外，为避免相互干扰，观察组患者住院期间的干预安排在单间，进行“一对一”沟通，具体方法如下。(1)关系性沟通：在第1次沟通时进行，目的在于建立良好的护患关系和合作基础为后续干预打好基础。访谈前充分了解患者的病情和一般资料，访谈时简单介绍AOD的概念、作用和治疗性沟通的内容和目的，营造信任性的治疗关系。(2)评估性沟通：在第2次沟通进行，目的在于评估患者AOD的主要影响因素，为制订治疗性沟通的主题和内容提供依据。沟通内容主要是通过与患者深入交流，评估、了解患者对伤残的认知评价、伤残后的内心感受、心理压力、应对情况及社会支持状况等，结合AOD量表的测评结果，分析患者AOD的主要影响因素，然后根据患者的个性特征、文化程度等一般资料制订个体化的治疗性沟通主题和内容。(3)治疗性沟通：在第3～8次沟通进行，沟通次数和时间长短根据患者的个体情况及沟通效果来调整，沟通的主题和内容如下。A.认知指导：①给予患者信息支持，帮助患者对疾病的康复形成正确的认知评价，增强其疾病康复和生活的信心；②消除患者的疑虑，纠正患者认为自己是废人、偏瘫无法康复等不当认知和错误观念；③帮助患者理性看待伤残所致的躯体功能障碍、自我形象改变等负面影响，指导患者从不同的视角审视和正确认识自身价值；④向患者讲解AOD对心理社会适应、身心健康和生活质量的作用，提高患者的AOD认知。B.心理干预：①给予患者心理支持和心理疏导，缓解患者的心理压力和自卑、焦虑、抑郁、悲观、无助等不良情绪；②指导患者加强情绪管理，采取情感表达、放松训练、音乐疗法、冥想、转移注意力等方法减少伤残的困扰；③指导患者充分调动和表达自己的积极情绪，心怀希望、自我激励，直面现实。C.应对指导：①引导患者自我审视和积极反思，正确认识自身价值和理性看待伤残带来的不良影响，积极适应伤残现状；②指导患者适当调整生活期望，重新进行角色定位，客观认识自身存在价值和增进自我接纳；③帮助患者建立接受现实、积极面对的应对策略，指导其采取心态调整、自我激励、寻求支持、转移注意力等方法来提高AOD水平。D.社会支持干预：①加强患者的社会支持指导，增强其寻求、利用社会支持的意识及帮助其构建社会支持系统；②指导患者加强人际互动，积极寻求、利用社会支持来应对伤残后的改变；③向家属讲解社会支持对患者的重要性，鼓励家属持续给予患者情感支持和言语激励，帮助患者树立生活信心及适应现状。E.自我效能干预：①给予患者积极的评价，增强患者的自我价值感和自我认同感；②与患者分析接受伤残现状的益处，增强其接受伤残的动机；③采取案例分析、经验介绍等方法来帮助患者获得应对伤残的经验，增强其适应伤残的能力和信心。(4)评价性沟通：沟通内容主要包括延续性干预、阶段性小结、评价和反馈干预效果等。

1.2.2 效果评价 效果观察期为2个月，观察期结束后分别对两组患者使用量表进行自我评分。伤残接受度评价采用伤残接受度量表[4]进行AOD评分。该量表由Linkowski编制，中文版量表由陈妮[5]修订，中文版量表Cronbach'sα系数为0.83，包括扩大维度、从属维度、包容维度、转变维度4个维度，量表总分为32～128分，其中32～64分、65～96分、97～128分分别表示AOD为低、中、高度接受水平。自我感受负担评价采用自我感受负担量表[6](the Self-Perceived Burden Scale，SPB)进行SPB评分。该量表经过国外研究检验具有良好的效度，Cronbach’ sa 为0.85。量表包括经济负担(2个条目)、身体负担(3个条目)、情感负担(5个条目)3个维度，l0个条目。量表总分为50分，0～25分为低水平，26～33分为中等水平，34～50分为高水平。得分越高表明患者自我感受负担越重。

1.3 统计学处理

本研究采用SPSS 20.0统计学软件完成数据分析，计量资料以±s描述，组间比较采用t检验，双侧检验水准α设为0.05。

2 结果

2.1 伤残接受度

观察组患者的扩大、从属、包容、转变4个维度得分及总分均明显高于对照组(P<0.01)，见表1。

2.2 自我感受负担

观察组患者的经济、身体、感情3个维度得分及总分均明显低于对照组(P<0.01)，见表2。

3 讨论

3.1 治疗性沟通可有效地提高脑外伤偏瘫患者伤残接受度

近年来，神经外科学的飞速发展极大地提高了颅脑损伤患者术后成活率。脑外伤患者由于病情重，常合并肢体功能障碍，给患者伤后生活带来不便，容易增加患者焦虑、抑郁的情绪，影响患者术后康复信心及康复效果[7]。以往医护人员在临床工作中主要重视脑外伤偏瘫患者负性情绪的干预，而患者的AOD却普遍未能得到关注和干预，这可能与医护人员对AOD的认识不足及缺乏行之有效的干预方法有关。本课题根据患者的AOD水平及文化程度、接受能力等个体影响因素，结合AOD量表的测评结果，制订系统的治疗性沟通干预措施，具有针对性，可提高脑外伤偏瘫患者心境状态，促进其心理社会适应。首先通过关系性沟通建立良好的治疗性关系，再通过评估性沟通评估患者存在的生理、心理、社会等健康相关问题及确定治疗性沟通环节的主题和内容，然后通过治疗性沟通解决患者存在的健康相关问题，最后通过评价性沟通来评价、反馈治疗性沟通的效果。治疗性沟通是一种建立在护患双方相互信任、相互尊重的治疗性基础上，以访谈沟通为主要形式的认知行为干预手段[8]，由于注重对患者需求的评估，强调以患者为中心，使用针对性的沟通手段，有计划、有意识地帮助患者应对和适应患者不能改变的现状。患者的AOD受多种因素的影响，以往的干预研究主要是采取认知行为干预和正念减压干预的方法来提高患者的AOD，方法缺乏综合性，因此传统的沟通模式提高效果不明显。如表2所示，观察组制订系统的治疗性沟通干预措施具有针对性，干预后患者的AOD中扩大维度、从属维度、包容维度、转变维度4个维度及总分评分均明显高于对照组(P<0.01)，说明治疗性沟通可有效地提高脑外伤偏瘫患者伤残接受度。

表1 两组患者伤残接受度各维度及总分比较 (±s)

表1 两组患者伤残接受度各维度及总分比较 (±s)

两组比较均P<0.01

组别对照组观察组n 35 35扩大27.20±2.00 32.91±2.24包容26.60±2.17 31.80±2.49转变18.49±2.01 22.91±2.12从属9.71±1.76 13.60±2.02伤残接受度总分82.00±3.63 101.23±4.53

表2 两组患者自我感受负担各维度及总分比较 (±s)

表2 两组患者自我感受负担各维度及总分比较 (±s)

两组比较均P<0.01

组别对照组观察组n 35 35经济负担8.13±1.27 6.02±1.20身体负担13.50±1.65 9.05±1.63情感负担18.11±2.40 13.30±2.71自我感受负担总分39.29±3.53 29.31±2.27

3.2 治疗性沟通可有效地减轻脑外伤偏瘫患者的自我感受负担

大部分脑损伤患者都会存在严重的功能障碍，失去生活自理能力，生存质量较低。SPB是当前慢性病心理护理研究的新领域，从患者自身及被照护的角度反映了患者存在的心理问题和现象[9]。脑外伤患者存在着各种担心，担心家属所提供的照顾已经超出了他们的能力范围；担心因照顾自己而影响亲人的健康状况；担心亲人要照顾自己做太多的事情，给他们添了大麻烦等。治疗性沟通作为一种护理措施在护理领域日益得到重视，应用于改善患者的情绪、心理状况及应对方式等[10-12]方面的效果已得到了证实。治疗性沟通是切题性会谈，模式是“一对一”，在与患者谈话过程中，注重患者的内心感受，充分尊重患者的意见及想法，易于得到患者的认同和支持，有利于干预措施的实施和贯彻而获得良好的干预效果。在相互沟通过程中纠正患者的非理性认识，教会患者应对，促进其心理社会适应，对帮助患者适应和接受自身伤残，改善患者的心理健康和生活质量等，对减轻自我感受负担有着积极的作用。如表2所示，观察组患者的自我感受负担各维度及总分明显低于对照组(P<0.01)，说明治疗性沟通可减轻脑卒中患者的自我感受负担。

随着传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，心理因素在疾病的发生、发展、治疗、康复中的作用日益得到重视，脑外伤偏瘫患者心理状况严重影响生活质量，势必会得到广大临床医护工作者的关注。治疗性沟通可行性强，是一种较为科学、实用的干预方法，可提高脑外伤偏瘫患者的AOD和减轻自我感受负担，因而具有较高的借鉴意义和推广应用价值。