纤支镜肺泡灌洗、注药联合无创机械通气治疗老年吸入性肺炎并低氧血症的效果观察

唐秋静，李媛媛，陈 森，蔡永广，许伟珍，李业彪，杨广权 （广东省农垦中心医院呼吸内科，广东湛江 524002）

肺部感染是呼吸内科常见病，老年人为好发群体。老年患者咳嗽反射较差，难以有效排出气道分泌物，导致病灶炎症吸收速度较慢，短时间内容易多次反复，倘若处理不及时、不合理，则可导致呼吸衰竭，诱发低氧血症以及死亡事件[1]。对于合并低氧血症的老年吸入性肺炎(厌氧菌为主的混合性感染)患者来说，在积极抗感染、给予呼吸支持等常规综合治疗的基础上促进排痰，是确保气道通畅、实现肺部感染控制的重要方法。本文拟观察纤支镜肺泡灌洗、注药联合无创机械通气治疗老年吸入性肺炎并低氧血症的临床效果，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例和分组

随机抽选2017年5月－2018年12月我院呼吸内科收治的96例老年吸入性肺炎并低氧血症患者，均符合中华医学会呼吸学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》或《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》肺炎诊断标准[2]：(1)发热；(2)原气道疾病症状加重，或新发咳嗽、咳喘症状，伴脓性痰，偶有胸痛；(3)肺实变体征，双肺听诊可闻及湿啰音；(4)白细胞计数>10×109个/L或<4×109个/L，伴或不伴细胞核左移；(5)X线胸片提示间质性改变或伴片状、斑片状浸润性阴影，伴或不伴胸腔积液。符合(1)～(4)项中任一项加第(4)项即可确诊。入组患者均无意识障碍，PaO2<60 mmHg，有明确误吸史，排除肺栓塞、肺结核、肺水肿、肺部肿瘤等严重肺疾病、呼吸衰竭、无法耐受纤支镜治疗、阿米卡星用药禁忌证或药敏试验结果提示耐药患者。本研究经我院伦理委员会批准，患者知情同意。

按照随机数字表法将96例分为对照组和观察组，每组48例。对照组中，男25例，女23例；年龄60～81岁，平均 (68.5±8.5)岁；病程1～11 d，平均(3.1±0.4) d；合并疾病：脑血管疾病后遗症8例，帕金森病6例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)6例，糖尿病4例，脑萎缩2例。观察组中，男24例，女24例；年龄60～83岁，平均 (68.2±8.1)岁；病程1～10 d，平均(3.3±0.2) d；合并疾病：脑血管疾病后遗症7例，帕金森病7例，COPD 5例，糖尿病4例，脑萎缩2例。两组的年龄、性别、病程、合并症类型等基线特征近似(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者入院后均接受促排痰、BiPAP的ST模式通气(起始设置压力：吸气压8～10 cmH2O，呼气压4～5 cmH2O开始，经过2～20 min逐渐增加到合适的治疗水平)、氧疗(氧浓度需能保证患者氧饱和度维持在90%以上)、祛痰平喘、恢复水电解质平衡、抗感染等常规支持治疗，其中促排痰方案包括雾化吸入、吸痰以及反射拍背等。观察组在上述治疗基础上实施纤支镜肺泡灌洗术、注药：常规仰卧位，术者将纤维支气管镜由鼻腔置入气道，将气管、支气管和叶段内难以排出的分泌物予以彻底清除，操作完成后取100 mL生理盐水经纤支镜灌洗支气管，每次20 mL，分5次进行，灌洗液温度为37 ℃。于病变肺段开口部位注入0.2 g硫酸阿米卡星针(由上海中西制药厂提供，国药准字A20070002)，加入生理盐水10 mL稀释后分别于病变各肺段注射，每个肺段0.1 g，1 次/d，用药3 d后改为阿米卡星注射液(商品名丁胺卡那，由齐鲁制药有限公司提供，国药准字H37020562)，每天用药量为15 mg/kg，用药时间最长14 d。注药后仍实施BiPAP通气。治疗期间动态观察患者的听力和肾功能状况。

对比两组治疗前、治疗7 d后动脉血氧分压(PaO2)、血二氧化碳分压(PaCO2)及动脉血氧饱和度(SaO2)、慢性健康状况评分II(APACHEII)分值[3]、插管情况(患者SaO2、PaO2、PaCO2无显著改善，伴有意识障碍，需插管实施机械通气)和疗效。疗效评价标准[4]：(1)痊愈：患者临床症状、体征消失，胸片和实验室检查结果无异常；(2)显效：患者临床症状、体征、X线胸片及实验室检查任意一项仍未完全恢复；(3)进步：患者病情有所改善，但不明显；(4)无效：治疗72 h后患者病情无改善或加重。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，有序分类资料采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组的APACHEⅡ评分、PaO2、PaCO2、SaO2水平治疗前差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后7 d差异均有统计学意义(P<0.01)，详见表1。观察组的插管率为4.2%(2/48)，低于对照组的22.9%(11/48)，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组的疗效优于对照组(Hc=4.50，P<0.05)。详见表2。观察组未发现听力下降和肾功能损害病例。

3 讨论

肺部感染、呼吸肌疲劳以及呼吸衰竭是合并低氧血症吸入性肺炎的发病诱因，而且三者互为因果、相互影响，导致患者病情进行性加重，持续恶化[5]。通过辅助通气可改善机体氧供状态，促进痰液引流，实现肺部感染的快速控制，纠正通气功能障碍，维持机体正常代谢[6-7]。目前，临床多采用无创呼吸机辅助治疗合并呼吸衰竭的肺部炎症患者，其中不乏关于严重低氧血症危重症病例接受无创机械通气以及纤支镜检查的安全性报道，但关于纤支镜肺泡灌洗、注药联合BiPAP治疗吸入性肺炎的文献报道尚少。

表1 两组治疗前后的APACHEⅡ评分与血气指标分析结果的比较 (±s)

表1 两组治疗前后的APACHEⅡ评分与血气指标分析结果的比较 (±s)

与对照组治疗后7 d比较：aP<0.01

PaO2/mmHg APACHEⅡ评分PaCO2/mmHg SaO2/%组别对照组(n=48)治疗前治疗后7 d观察组(n=48)治疗前治疗后7 d 25.93±3.85 21.69±1.11 51.77±5.94 61.69±2.28 56.45±7.01 48.51±2.69 74.08±11.46 85.95±7.62 26.20±3.7151.60±3.4656.23±6.3474.79±10.83 18.50±3.06a 83.02±3.66a 34.02±5.48a 97.01±1.65a

表2 两组插管情况和疗效的比较 (例)

本文采用纤支镜肺泡灌洗、注射阿米卡星联合BiPAP治疗老年吸入性肺炎并低氧血症患者，结果显示观察组的疗效优于对照组(Hc=4.50，P<0.05)，与赵俊等[8]报道的结果相近。BiPAP呼吸机具有无创性特点，对自主呼吸无任何干扰，可改善自发性呼吸但呼吸较为衰弱者的肺通气量，从而纠正患者低氧血症，改善呼吸衰竭状况，降低气管插管、气管切开等有创机械通气的概率，因有创通气引起的严重并发症发生率随之降低[9]。纤支镜肺泡灌洗可反复冲洗气道内黏液和异物，将其有选择性的清除，并排出支气管腔分泌物以及食物残渣，最大程度降低气道内细菌与毒素，抑制气道炎症感染，同时也有利于稀释胃酸，缓解化学刺激反应，控制气道黏膜损伤[10]。本文观察组患者均能耐受支气管镜吸痰、肺泡灌洗，未见明显不良反应(肺水肿、心力衰竭等)。有文献报道，纤支镜肺泡灌洗可抑制患者肺内炎性介质及炎性反应水平，增强局部通气功能，加快氧气交换并排出二氧化碳，提高PaO2和SaO2，降低PaCO2，从而降低插管率[11]。本文中，观察组治疗7 d后PaO2、PaCO2、SaO2水平的改善情况均比对照组显著，插管率低于对照组。此外，观察组治疗后7 d的APACHEⅡ评分明显优于对照组，其原因可能是纤支镜肺泡灌洗有其优势外，还与镜下注射阿米卡星有关。老年吸入性肺炎感染的病原菌主要以革兰阴性菌为主[12]， 配合局部使用阿米卡星可保证局部药物浓度，有利于降低阿米卡星因浓度依赖性用药特点引起的不良反应，高效杀灭或抑制细菌，加快炎症吸收，从而改善患者健康状况。而且相对于静脉全身使用，局部使用阿米卡星的不良反应较小。本文观察组未发现听力下降和肾功能损害病例。

综上所述，早期应用纤支镜肺泡灌洗、注药联合无创机械通气治疗老年吸入性肺炎并低氧血症效果显著，可有效改善患者生理健康状况，纠正低氧血症，建议临床推广应用。