母牛分枝杆菌菌苗应用于涂阴肺结核超短程治疗方案的临床观察

陈珣珣，周 琳，陈志宇，肖 斌，林伟斌，汤志强，肖凌文，陈 亮* （. 广东省结核病控制中心，广东广州 5060；. 广东省江门市结核病防治所，广东江门 59000；. 广州市白云区慢性病防治中心，广东广州 5040）

我国2010年第5次全国结核病流行病抽样调查结果显示，2000-2010年间全国涂阳肺结核患病率下降了60.9%，但活动性肺结核仅下降了1.5%[1]，说明患病率下降缓慢，主要是受到涂阴肺结核下降疫情缓慢的影响。涂阴肺结核已经成为我国结核病负担的重要来源[2]。因此，加强对涂阴肺结核的诊断和治疗管理，是降低我国肺结核发病率的重要措施之一，寻找一种有效提高治愈率、降低复发率的治疗方案，对控制结核病疫情有重要意义。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取2014年12月-2016年2月广东省广州市、江门市结核病防治机构就诊的涂阴肺结核患者作为研究对象。涂阴肺结核诊断标准：(1)3份痰涂片检查结果阴性；(2)胸片显示有活动性肺部病灶；(3)排除其他非结核性肺部疾病；(4)满足1～3项条件之一，具备或者不具备其他辅助指标，如结核杆素(PPD)试验强阳性，血清抗结核抗体阳性以及PCR试验阳性等。纳入标准：诊断为痰涂片阴性的肺结核患者，年龄18～65岁，无注射过 “微卡”以及近3个月未注射过其他免疫制剂急性治疗的患者。排除严重肝肾功能不全、血液系统疾病、自身免疫疾病等。本次研究纳入的所有患者及家属均签署知情同意书。入选400例，随机分为对照组和微卡组，每组200例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 微卡组使用2HREZ/2HR+微卡(22.50 μg，安徽龙科马生物制药有限责任公司生产)方案，共注射 6次(分别于2、4、6、8、10、12周)；对照组使用2HREZ/4HR方案。

1.2.2 观察指标 (1)于化疗2个月及化疗结束时行胸片检查判定病灶吸收情况：①明显吸收：病灶吸收≥2/3原病灶；②一般吸收：病灶吸收≥1/3原病灶而<2/3原病灶；③无改变：病灶吸收<1/3原病灶。(2)治疗前以及化疗2、4个月时检测患者CD4+T淋巴细胞水平。(3)治疗完成后第6、12、24个月复查胸片、痰涂片，统计复发率，有症状时随时复查。复发标准：治疗完成后痰涂片检查阳性或者痰培养阳性有症状时，病灶进展，可视为复发。

1.3 统计学处理

应用SPSS22.0统计软件，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料

共306例患者完成疗程，其中对照组152例，微卡组154例。两组患者在性别、年龄、营养状况指标等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基本资料对比

2.2 病灶吸收情况

化疗2个月，微卡组病灶吸收情况明显优于对照组(P<0.01)，见表2。

2.3 CD4+ T淋巴细胞水平

化疗2～4个月，微卡组CD4+淋巴细胞水平较对照组高(P<0.01)，见表3。

2.4 复发率

共203例患者完成24个月的随访，对照组98例，微卡组105例。两组6、12、24个月复发率的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组病灶吸收情况的比较 例(%)

表3 两组CD4+淋巴细胞表达水平的比较 ±s)

表3 两组CD4+淋巴细胞表达水平的比较 ±s)

与对照组比较：aP<0.01

images/BZ_42_224_444_1154_515.png对照组微卡组152 154 412.5±168.3 424.9±165.4 460.2±187.6496.6±192.5 530.3±183.4a 607.5±201.3a

表4 两组治疗后复发率比较 例(%)

3 讨论

涂阴肺结核由于缺乏病原学阳性指标，被认为没有传染性，长久以来重视程度均低于涂阳肺结核。涂阴肺结核的传染性尽管是涂阳肺结核的22%[3]， 但根据Cowie等[4]的研究表明，对涂阴结核病患者如果不尽快治疗，58%的患者可在65个月内转为涂阳。在现行结核病诊疗路径中，进一步提高涂阴肺结核患者诊断及治疗水平，提高治愈率，控制传播并减少复发，是加速涂阴结核疫情下降的主要手段。

结核病免疫是一种T细胞介导的细胞免疫，淋巴细胞在结核病免疫过程中扮演十分重要的角色[5]。T细胞尤其是CD4+T细胞介导的免疫应答在结核的保护性免疫应答中发挥着重要的作用。动物实验证明，CD4+T细胞去除的小鼠易感染结核，被动转输致敏小鼠的CD4+T细胞后，可以重新获得保护性免疫力[6]。 在HIV感染的结核病患者，随着CD4+T细胞数量的下降，其病情会加重[7]， 均证明了CD4+T 细胞在结核免疫中的作用。

临床上通过观察外周血淋巴细胞亚群比例变化判断肺结核患者的临床演变及预后的相关研究中得出，肺结核患者存在细胞介导的保护性免疫反应减弱[8]， 因此CD4+淋巴细胞介导的细胞免疫与结核病的转归具有密切的相关性。目前临床上通过使用免疫治疗剂和改善细胞免疫状态，可促进病灶吸收好转，加速空洞闭合，提高患者治愈率[9]。

母牛分枝杆菌可使巨噬细胞产生的高水平NO而通过细胞毒杀结核杆菌，或通过提高巨噬细胞产生过氧化氢，达到杀死结核杆菌的目的[10]，是WHO在90年代结核病研究与发展战略规划中所推荐的唯一免疫治疗剂。在治疗方案中加入母牛分枝杆菌能有效促进结核病灶的吸收，提高治愈率。

本研究结果显示治疗2个月时，微卡组病灶吸收情况明显优于对照组(P<0.01)，提示母牛分枝杆菌作为免疫治疗剂，可提高机体对结核杆菌感染的特异性细胞免疫应答和免疫记忆水平，有效促进了病灶的吸收，因此微卡组起效更快，病灶吸收更为明显。尽管认为结束治疗时两组患者在疗效评价方面没有差异性，但是微卡组的疗程只需要4个月，相对于患者而言，更易于接受和方便管理。经过治疗，两组CD4+T细胞均呈现递增的趋势，提示CD4+淋巴细胞水平表达与结核病的转归具有密切相关性；微卡组更为明显，表明母牛分支杆菌菌苗能显著增强肺结核患者的细胞免疫功能，诱导保护性免疫，进一步增强结核病化疗效果，促进病灶吸收。

对两组进行24个月的随访观察，两组6、12、24个月的复发率差异无统计学意义，可认为应用微卡的4个月超短程化疗方案的远期疗效与6个月的方案是相同的，应用微卡超短超治疗方案有效缩短了治疗时间，而治疗效果却是值得肯定的。

综上所述，我们认为，应用微卡作为免疫治疗剂治疗初治涂阴肺结核患者，通过改善结核病患者的保护性免疫反应，增强机体免疫力，可以在保证治疗效果的情况下，有效缩短治疗时间，预后良好，能减轻患者以及家庭的心理、经济负担,更易为患者接受。但本研究也存在一些不足，CD4+T细胞表达水平与多因素影响相关，本文并没有对CD4+T细胞表达水平与机体营养状态等其他因素进行相关性分析；同时由于实施地区患者多为流动人口，随访管理难度大，导致失访的患者稍多。课题组下一阶段将会继续纳入更多的患者，对与免疫功能有关的其他因素进行相关性分析，以期得到更全面的评价。