医务社会工作者配合护理人员实施人文关怀护理对白血病患儿治疗依从性的影响

医疗改革的不断推进和“生物-心理-社会医学模式”的深入人心要求人们不仅要关注疾病防治，更要关注心理健康。患儿年龄较小，在生理、心理等各方面尚未发育成熟，其在院治疗过程中对环境的适应，对治疗的反应、配合度及情绪表达等均弱于普通病人群，容易发生恐惧、哭闹、易激惹、不理解、不配合等不良心理及行为，进而抑制器官功能活动及免疫机制，造成抗病能力下降[1]。同时，受该阶段身心发育特点影响，患儿不愉快经历还可能阻碍其健康人格的发展[2]。因此，关注患儿心理健康，为患儿提供人性化服务是患儿护理工作的重要内容。我院儿科血液病房在2003年初建立全国第一所爱心病房学校，为科室血液病患儿提供志愿服务，2016年3月，儿科又与儿童乐益会合作，引入专业医务社会工作者从事儿童医疗游戏辅导，负责基金救助和志愿服务相关工作，结果显示：医务社会工作者配合人文关怀护理对改善白血病患儿住院体验，提高白血病患儿治疗依从性效果较好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样方法，选取2016年10月—2018年3月入住我科的白血病患儿作为研究对象。纳入标准：①3～14岁；②行正规疗程化疗；③有骨髓穿刺、腰椎穿刺、经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)经历；④患儿及家属知情同意并自愿参加研究。排除标准：①治疗过程中出现严重并发症；②合并其他系统重大疾病；③处于疾病状态；④病人及家属存在认知、语言功能障碍，或合并精神疾病。由于医务社会工作者进入我科，前期需大量准备，故按照时间顺序将2016年10月—2017年7月在院的42例患儿设为对照组，将2017年8月—2018年3月在院的46例患儿设为观察组。两组患儿及照顾者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

行常规护理。具体内容包括：治疗前对患儿和家属进行宣教并做好各种创伤性操作准备工作；指导患儿家属在创伤性操作前1 d告知患儿做好心理准备；鼓励患儿在健康状况允许的条件下与普通志愿者一起学习、游戏；在操作过程中允许1名家属陪伴患儿。

1.2.2 观察组

在常规护理基础上由1名医务社会工作者配合护理人员实施人文关怀护理，具体内容如下。

1.2.2.1 儿童医疗游戏

游戏治疗最简单的定义是从沟通媒介的角度定义，凡是以游戏为主要沟通媒介者都可称为游戏治疗。游戏不仅可以促进不同年龄段儿童的正常心理发育，还可以矫正各年龄段儿童行为，对焦虑及难以应对压力性环境的儿童具有明显的降低焦虑水平、促进适应能力的作用[3]。我科医务社会工作者主要采用以儿童为中心的游戏治疗方法，在与患儿游戏过程中扮演游戏治疗师角色。其与患儿游戏中遵循Axline提出的儿童中心游戏治疗原则[4]：①治疗师必须尽快和患儿建立起温馨友好的关系，主要通过在活动室开展游戏与患儿建立亲密关系，这种关系本身具有治疗作用。②治疗师应无条件接受(无论患儿有无沟通困难、有无不良行为)、尊重患儿，避免将自己的想法强加于患儿，尝试在游戏中理解患儿行为。③治疗师应营造一种宽容氛围，使患儿能够充分、自由地表达内心感受，当患儿有不良行为与语言时，不要急于指责。④治疗师必须迅速识别患儿表达的情感，以富有洞察力的方式向患儿解释这些情感体验，获得对患儿行为的领悟。如当患儿表现出对爸爸的厌恶，通过交流，发现爸爸存在不够耐心、打骂患儿的现象时，治疗师应理解患儿并让其释放自身压抑与不满。⑤治疗师应始终尊重患儿自己解决问题的能力，相信只要给予适当条件，患儿就能够自己处理困难，其应引导患儿发现问题、解决问题，如“接下来你觉得自己应该怎么做”“你认为对你来说有什么困难”。 ⑥治疗师不能以任何方式企图指导患儿的行为或对话过程，患儿应引导治疗的进程，治疗时可询问患儿想做什么游戏，而不是告知患儿要做什么。⑦治疗要循序渐进，不可操之过急。⑧游戏过程中要建立一些必不可少的限制，以保证治疗建立在现实世界的基础上，可通过角色扮演使患儿学习如何应对各种创伤性操作。治疗师服务包括对新入院患儿探访、床旁游戏辅导、穿刺室治疗辅导、活动室工作等，其在游戏过程中应根据不同年龄患儿生理、心理、社交、情感、语言发展特点选择合适的游戏，如画画、堆积木、折纸、手工制作、捏黏土、艺术表演、观看视频、读书、讲故事、电脑游戏等，目的是通过游戏给患儿创造一个安全、放松、自由的身心环境，从而使患儿释放内心不满、压力、愤怒等不良情绪，进而使内心世界发生变化。

1.2.2.2 家庭支持

医务社会工作者除对患儿进行游戏治疗，还可对患儿进行一对一指导，督导和训练患儿父母参与亲子游戏治疗[5-7]，使患儿充分表达自己的意愿，使患儿与父母建立相互接受与信任的关系。其过程可简单概括如下：①医务社会工作者向父母解释游戏治疗的基本理念与方法。②医务社会工作者演示游戏治疗过程。③医务社会工作者训练父母掌握最基本的游戏治疗技能，如建立结构共情式倾听、以儿童为中心的想象性游戏及设立限制。④父母在医务社会工作者督导下与患儿共同游戏。⑤父母独立开展游戏治疗，并将这种技能扩展到日常生活中。

1.2.2.3 社会支持

我科在2003年建立了全国第1所爱心病房学校，学校老师大部分为武汉市各大高校大学生志愿者，少部分为社会志愿者。爱心病房学校作为我科一项重大人文关怀护理亮点，经过十几年的发展与完善，已经形成规范的管理运行模式。人文关怀护理干预中，志愿者会协助医务社会工作者管理活动室、开展并参与亲子游戏活动，根据患儿身体状况安排学习辅导及游戏地点，其在专业医务社工带动下与患儿进行交流互动，有利于患儿放松身心，感受轻松愉悦的氛围。

1.2.2.4 心理护理

对需要接受住院、手术、检查和各种创伤性操作的患儿进行心理护理是医务社会工作者的重要工作内容之一。研究显示：50%～70%的患儿在手术、住院前会表现出明显的恐惧和焦虑，这种情绪体验与患儿年龄、性格、医疗经历及父母焦虑水平有关，并对患儿术后康复产生影响[8]。医务社会工作者会在患儿接受操作当天参与医生查房，并向医护人员咨询操作相关专业知识，提前告知患儿即将面临的问题，与责任护士一起带领患儿熟悉操作环境，鼓励患儿表达情绪，并根据不同年龄、性格患儿特点给予其相关视频或模拟讲解，以消除患儿恐惧；医务社会工作者也会指导患儿家属在患儿接受腰椎穿刺、骨髓穿刺、PICC等创伤性操作时陪伴患儿，给予患儿适时的抚慰，以创造信任与安全感；为避免家长不良情绪感染患儿，责任护士会每日与患儿家属进行5 min沟通，了解其内心感受，并将心理状态不佳者反馈给医务社会工作者，请医务社会工作者对其进行心理疏导。

1.2.2.5 疼痛护理

医务社会工作者可在责任护士指导下采用儿童疼痛评估工具对患儿进行疼痛评估，根据疼痛程度采取非药物镇痛措施。认知行为疗法是主要的非药物镇痛措施，其以疼痛和疼痛的感受和反应不一定完全一致为理论基础[9]，内容包括呼吸锻炼、放松和注意分散技术(包括娱乐)、想象、认知应对技巧、视频影像演示、行为练习和积极辅导[10]。

1.2.2.6 其他

以上干预措施均需建立在与医护人员共同商讨的基础上，选择适当措施与时机进行。此外，医务社会工作者还可运用专业知识对护士进行与患儿沟通相关指导；对PICC置管患儿进行术后探访；协助医护人员定期组织医疗主题活动；协助开展节日相关和其他科室相关主题活动；协助大学生志愿者和社会团体开展活动室陪伴游戏；负责资金救助工作等。

1.3 评价指标

分别对两组白血病患儿干预实施后的腰椎穿刺、骨髓穿刺、PICC置管依从性进行比较。将患儿完全不需要肢体约束及使用镇静药物评为完全配合；患儿口述感到害怕、紧张，穿刺过程中身体紧张并轻度回避，经过游戏治疗师干预，能够控制情绪，使操作顺利完成评为基本配合；患儿操作中有严重肢体抵抗伴苦恼，或配合使用镇静药物仍然效果不佳评为不配合。配合率=(完全配合患儿数+基本配合患儿数)/患儿总数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿腰椎穿刺依从性比较(见表2)

表2 两组患儿腰椎穿刺依从性比较

注：两组患儿配合率比较，χ2=12.335，P=0.002

2.2 两组患儿骨髓穿刺依从性比较(见表3)

表3 两组患儿骨髓穿刺依从性比较

注：两组患儿配合率比较，χ2=11.245，P=0.004

2.3 两组患儿PICC置管依从性比较(见表4)

表4 两组患儿PICC置管依从性比较

注：两组患儿配合率比较，χ2=15.063，P=0.001

3 讨论

3.1 医务社会工作者配合医护人员实施人文关怀护理的干预效果

中国社会工作协会将医务社会工作者定义为在医院和医疗卫生机构中为病人提供心理关怀、社会服务的专业社会工作者，他们可以为病人提供“非医学诊断和非临床治疗”[11]。医务社会工作者与志愿者在助医、健康宣教、文明倡导、心理关爱、缓解医患矛盾、节约人力成本等方面发挥着重要作用[12]。Hall等[13-14]在医院科室引进专业的医务社会工作者(医疗游戏师)配合临床工作后，儿童医疗操作和检查合作程度提高，患儿身心健康水平提升，病人及家属满意度增加。本研究中，观察组在常规护理基础上由医务社会工作者配合医护人员实施人文关怀护理后，白血病患儿腰椎穿刺、骨髓穿刺、PICC置管治疗依从性高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。其原因可能是医务社会工作者为实施医疗游戏的专业人员，通过与患儿共同游戏，与患儿建立了亲密的信任关系，有利于患儿在游戏中发泄不良情绪、减少忧虑，进而提高患儿环境适应能力，改善不良行为。同时，父母作为与患儿最亲密的人，在患儿住院期间承担着照顾者、支持者、守护者的任务，其言行对患儿身心健康发展起着至关重要的作用。实际生活中，部分家长虽已意识到游戏在儿童发展中的重要性，但在与儿童进行游戏的过程中尚存在一定误区,需要专业人员给予相应教育和指导[15]。本研究将家庭支持纳入干预内容，通过督导和训练患儿父母参与亲子游戏治疗，培养父母不将自身意愿强加于患儿，而是学会与患儿沟通的意识，有利于帮助父母引导患儿正确释放不满与痛苦。此外，本研究还借助爱心病房学校平台，发动大学生志愿者力量，使住院患儿能够得到一对一陪伴与游戏治疗，有利于强化社会支持在患儿人文关怀中的作用。总之，我科采取以医务社会工作者为主导，联合患儿家属、爱心病房志愿者和医护人员的模式，使医务社会工作者的能动作用得以发挥，同时使其工作得到家属及医护人员的配合与支持，其在清楚患儿治疗与护理状况的前提下，可以有效运用社会资源为患儿及家属提供专业服务，该法简单易行，在实施过程中患儿与家属配合度较好。

3.2 存在问题及今后发展方向

国外医务社会工作发展较早，除美国的Child Life组织(美国人文关怀组织，其工作主要关注患儿住院期间及其他治疗护理经历所伴随的心理社会问题，主要通过应用治疗性游戏、感觉表达等方法，提高患儿对压力性环境的调试能力，降低患儿焦虑水平，促进患儿心理健康和发育)外，英国、新西兰、澳大利亚等国家也设有类似组织[16]。我国目前尚未成立正规的医务社会工作组织，总体来看，该领域从业人员相对较少，几乎没有专职持证的儿童医疗游戏师，人力资源分布不均衡。我科仅有1名全职医务社会工作者，受专业人力资源不足限制，本研究中未将3岁以下患儿纳入研究，且研究中主要精力在对问题明显的患儿进行辅导，部分患儿受重视程度不足；同时，由于低龄患儿互动性较弱，干预效果相对较差，在实践中采取的有效干预措施有限，仅可采用拥抱、抚触、轻声吟唱等互动性不强的方式。今后，需进一步提高我科人文关怀水平及患儿治疗依从性，可通过加强政府、社会和医院支持力度，引入更多全职医务社会工作者，扩大医务社会工作者服务范围等，实现服务资源的平衡性。