营养示范病房在食管癌放疗病人营养支持中的应用

40%～80%的恶性肿瘤病人存在营养相关问题，尤其是消化道和头颈部肿瘤病人营养相关问题多见[1]。食管癌是我国较常见恶性肿瘤，其病人长时间受躯体症状影响，营养摄入状况较差，加之病人存在高代谢状态、不良饮食行为及放疗所致不良反应，易引发营养风险和营养不足，导致病人放疗依从性和耐受性降低。为加强食管癌放疗病人营养评估与营养干预工作建设，探索有效的个体化营养支持策略，研究者根据临床营养护理指南[2]及肿瘤病人营养治疗五阶梯原则[3]，对我院放疗科一病区实施营养示范病房创建工作，并取得一定效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2017年12月本院放疗科食管癌放疗病人为研究对象。纳入标准：①经病理学检查确诊为食管癌且由食管癌综合门诊专家讨论决定行食管癌根治性放疗；②年龄18～75岁；③卡氏评分(KPS)≥75分；④预计生存期>6个月；⑤病人知情并签署知情同意书。排除标准：①存在认知障碍或精神疾病；②存在语言沟通障碍；③治疗前合并糖尿病、全身性感染、血液疾病等严重疾病；④接受同步化疗。采用随机数字表法将病人分为观察组和对照组，每组66例。观察组：女21例，男45例；年龄40～75岁，中位年龄64岁。对照组：女19例，男47例；年龄50～75岁，中位年龄67岁。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 放疗方案

采用适形调强放疗，体位固定并CT模拟定位扫描，勾画靶区，总照射量为60～66 Gy/30～33 F，每周5次，每次2 Gy。

1.2.2 营养支持

1.2.2.1 对照组

病人入院当天由责任护士按食管癌放疗护理常规予以常规饮食指导；发放营养宣教小册子；放疗中和放疗后根据病人个体症状增加针对性营养指导；当病人出现放射性食管炎、食欲下降等情况或实验室检查结果显示营养指标异常时，遵医嘱给予对症治疗及静脉营养支持。

1.2.2.2 观察组

在对照组基础上，创建营养示范病房，成立营养管理小组，组长、副组长分别为病区主任和护士长，成员由3名临床医师、1名营养师、3名肿瘤专科护士组成。小组成员分工合作，共同完成病人营养筛查、评估、跟踪评价等营养管理，具体管理内容如下：①依据相关文献[4-5]，制订放疗病人营养管理流程、营养风险筛查制度、营养会诊制度、营养质量检查标准并组织培训。②责任护士运用营养风险筛查量表(NRS2002)对入院病人进行营养风险筛查，NRS评分<3分的病人每周筛查；NRS评分≥3分的病人给予营养宣教，在其床头放置醒目的营养风险标识予以提醒，同时汇报床位医生，通过营养管理小组中营养师判断，提请我院营养小组成员讨论，由营养师会诊，进行病人主观整体评估(PG-SGA)，并联合人体成分分析仪进行人体组成成分测定结果[6]，对病人进行营养诊断、评估，针对营养五阶梯治疗原则给予病人个体化干预和跟踪评价。③护士根据每周筛查结果，对病人和家属开展多样化营养教育，如开展“营养在我心，康复伴我行”主题活动，以每月1次“大课堂”和每周1次“小课堂”两种方式，进行营养知识教育、功能锻炼及心理康复教育，提升病人及家属的疾病护理知识知晓率，同时在护士站设立营养角，定期补充、更新营养手册及资料内容。④向病人发放体重记录卡，动态记录病人住院期间体重变化情况。⑤每月由我院营养管理小组根据营养质量检查标准落实情况，及时纠正存在的问题。⑥建立微信公众号，专人管理，定期向病人推送综合性营养健康指导内容。⑦为NRS评分≥3分的病人建立档案，出院后由营养小组护士电话回访，予以延续饮食指导。

1.3 评价指标

①两组病人营养知识、态度、行为状况比较：采用消化系统肿瘤病人营养知识-态度-行为问卷(Digestive Cancer Patients Nutrition Knowledge,Attitude and Practice Questionnaire, DCNKAPQ)[7]对病人进行调查。此问卷内容包含营养知识(K1～K17)、态度(A1～A5)和行为(P1～P8)3个维度，共30个条目。知识维度总分17分，回答正确计1分，不正确或不确定计0分；态度维度总分20分，以5级评分法计分，非常同意计4分，非常不同意计0分；行为维度总分32分，以5级评分法计分，负向计分条目中从不计4分，总是计0分，正向计分条目中总是计4分，从不计0分。问卷总分0～69分，得分越高，表示病人营养知识、态度、行为状况越好。该问卷Cronbach′s α值为0.822。问卷调查表由营养管理小组成员在病人入院时及出院当天发放并指导填写，问卷回收率100%。②两组病人营养指标比较：通过实验室指标检测两组病人入院时和出院前1 d血红蛋白、血清清蛋白、总蛋白变化情况。③两组病人平均住院时间、住院费用比较。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人DCNKAPQ调查结果比较(见表1)

表1 两组病人DCNKAPQ调查结果比较 分

1)与入院时比较，P<0.05；2)与对照组比较，P<0.05

2.2 两组病人营养指标比较(见图1～图3)

注：*为与对照组出院前1 d比较，P<0.05

注：*为与对照组出院前1 d比较，P<0.05

注：*为与对照组出院前1 d比较，P<0.05

2.3 两组病人住院时间、住院费用比较(见表2)

表2 两组病人住院时间、住院费用比较

3 讨论

3.1 创建营养示范病房有利于改善食管癌放疗病人营养知识、态度、行为

肿瘤病人存在偏食、忌口等营养误区，容易导致营养不良、生存时间缩短、生活质量下降[8]。而传播科学的营养知识，提出合理的饮食建议对促进肿瘤病人健康具有重要意义。本研究对入院病人进行常规NRS2002筛查，在评分≥3分的病人中开展营养教育，并在其床头放置醒目的营养风险标识，一方面利于提醒床位医生及当班护士在查房、交接班、对病人进行各项治疗、护理操作时注意重点观察病人营养相关状况，另一方面也有利于唤起病人及家属危机意识，提高其营养关注度；通过开展“营养在我心，康复伴我行”大、小课堂，利用微信公众平台积极推送综合性营养健康指导内容，进行营养知识及心理康复相关内容教育，结合一对一指导，有利于转变病人错误营养理念，提升病人营养知识知晓率，进一步促进病人营养态度和行为改善。本研究结果显示：入院时，观察组与对照组DCNKAPQ得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，出院当天，观察组DCNKAPQ得分高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。与张晓伟等[9]研究结果相同，表明在食管癌放疗常规护理基础上，创建营养示范病房对病人实施营养管理，有利于改善病人营养知识、态度、行为。

3.2 创建营养示范病房有利于改善食管癌放疗病人营养状况

随着放疗照射剂量累加，食管癌放疗病人营养不良发生风险逐渐加大。针对该类病人，在做好营养宣教的同时及时监测其营养指标，对其进行适当干预，有利于延缓病人营养状况恶化，帮助病人维持较好的营养状态[10]，同时，科学地给予病人营养支持，也有利于调节病人机体免疫和内分泌功能，改善和修复组织器官结构和功能等，促进病人康复[11]。本研究根据营养管理流程对病人进行营养筛查，责任护士将NRS评分≥3分的病人汇报床位医生，提请营养师参与PG-SGA评估，根据评分动态监测人体成分变化，及时评价病人营养状态，能更有针对性地给予病人营养支持治疗和指导[12]，促进治疗顺利进行。图1～图3结果显示：放疗前两组病人血红蛋白、血清清蛋白及总蛋白差异无统计学意义(P>0.05)，出院前1 d，两组病人血红蛋白、血清清蛋白及总蛋白差异有统计学意义(P<0.05)，表明在食管癌放疗常规护理基础上，创建营养示范病房，有利于促使营养管理小组团队成员针对病人生活习惯、经济状况、自身疾病特点、营养状况等，制订个体化营养支持方案，提高病人营养管理依从性，改善病人营养状况，提高病人生活质量。

3.3 创建营养示范病房有利于降低食管癌放疗病人住院时间及住院费用

接受放疗的恶性肿瘤病人普遍存在体重下降现象，营养不良对放疗病人治疗和预后具有不良影响,包括增加不良反应、延长住院时间、增加放疗摆位误差、影响放疗精准度、降低放疗敏感性和疗效[13]。本研究通过创建营养示范病房，使病人和家属在整个放疗期间都能感受到医护团队对病人营养状况的重视，有利于增加病人及家属对医护人员的信任感和依从性，提高病人营养支持效果，增强病人放疗耐受性。表2结果表明：观察组病人住院时间少于对照组，住院费用低于对照组，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与部分研究观点不一致[14-15]，可能与研究环境及样本量差异有关。

4 小结

随着肿瘤营养学发展，改善肿瘤病人营养状况,成为肿瘤护理领域紧迫而意义深远的任务。本研究通过创建营养示范病房，在食管癌放疗常规护理基础上，对病人实施营养管理，使食管癌放疗病人营养知识、态度、行为及营养状况得以改善，对提高病人综合治疗效果和生活质量具有重要意义。但目前，我国营养师相对缺乏，临床医务人员营养知识水平并不理想[13]，在一定程度上制约了临床营养工作开展。此外，肿瘤病人院外营养照护水平也有待提高，今后需大力开展肿瘤放疗病人家庭营养支持，确保病人营养支持的有效性、延续性。