马拉色菌引起乳房垢着病1例并文献分析

孙祺琳 王桂祯 陈骏 刘洋 杨雅骊 徐慧

(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院皮肤科，上海 200011；2.上海市同济大学医学院附属第十人民医院急诊科，上海 200072)

皮肤垢着病(cutaneous dirt-adherent disease, CDAD)是一种临床少见皮肤病，其中单独发生在乳房部位的，临床称之为“乳房垢着病”，更是罕见。目前，国内外文献报道约15例，但均为个案报道，对该病的临床特点及诊疗方案缺乏系统性分析。因此，本文拟通过明确诊治的1例乳房垢着病，结合既往文献报道的病例进行回顾性分析，旨为本病的临床诊治提供思路。

1 临床资料与文献回顾

1.1 临床资料

患者，女，36岁，因双侧乳头出现褐色痂样附着物3个月就诊。3个月前患者无明显诱因发现双侧乳头出现褐色污垢样损害，表面粗糙，逐渐增大形成褐色痂样物，曾外院就诊考虑“病毒感染”，给予外涂0.1%维A酸软膏，效果不佳。患者也曾自行剥离增生物，但很快复发。否认糖尿病、高血压、心脏病等疾病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史及家族性遗传病史。皮肤科情况：双侧乳头中央见淡褐色疣状痂，角化明显，不易剥除。用力去除痂皮后，可见正常黏膜(见图1a)。实验室检查：血尿粪常规、肝肾功能、胸片、心电图均未见明显异常。梅毒、HIV检测阴性。痂屑真菌荧光染色检查：可见圆柱形孢子呈亮绿色荧光(见图1b)。真菌培养：在含橄榄油培养基上28℃培养7 d后, 可见奶油色菌落生长，菌落表面粗糙，有细小的沟纹(见图1c)，挑取菌落用乳酸酚棉蓝染色，可见大量染为深蓝色的圆柱形孢子, 芽孢基底较宽，出芽部位有明显的颈圈样结构，鉴定为斯洛菲马拉色菌。通过菌株核糖体保守区基因序列测定鉴定菌种，将纯化的菌株在含橄榄油培养基上28℃培养7 d。参考文献提取菌株[1]。引物：ITS4 (5′-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3)，ITS5(5-GGAAGTAAAAGTCGTAACAAGG-3)。PCR产物经自动测序仪进行双向测序(上海美吉生物)，测序结果在NCBI中的Genebank中查询，并通过BLASK工具比对分析(基因序列号为MK659693)，MalasseziaslooffiaeITS序列同源比对一致性99.49%。符合斯洛菲马拉色菌(Malasseziaslooffiae)。

诊断：斯洛菲马拉色菌所致乳房垢着病。治疗：给予患者口服伊曲康唑胶囊100 mg/次，2次/d；局部外涂酮康唑乳膏，2次/d，疗程2周。对患者进行电话随访，自诉皮损完全消退。4个月后，再次电话随访，未见复发。

1.2 文献回顾

本课题组以“皮肤垢着病”为中文关键词，“cutaneous dirt-adherent disease”、“dirt-adherent dermatosis”为英文关键词，从中国知网、万方数据库、维普网和PubMed等数据检索建库至今所有相关文献，起止时间为1988年1月至2018年12月，共搜索到文献94篇。其中，筛选出乳房垢着病15例，结合本院收治的1例纳入研究。

病例入选及排除标准：①期刊公开发表；②所有纳入病例必须为确诊的乳房垢着病，有真菌学和/或病理学诊断依据；③临床信息齐全，包括临床

图1a.右侧乳头中央见淡褐色疣状痂，角化明显，境界清楚;b.真菌涂片：见大量圆柱形孢子(X100);c.在含油培养基上28℃培养7 d后, 可见奶油色菌落生长，表面粗糙特点、治疗方案及预后等；④排除重复发表病例及无法获取详实资料的病例。

Fig.1a.Pale brown warts scab with obvious keratosis and clear boundary at her right nipple;b. Fungal smear: numerous circular spores(ⅹnga);c. Cultured in 28 in the oil medium after 7d, cream smooth colony was visible.

数据收集及整理：以Excel表格详细记录纳入病例的以下信息：基本特征(年龄、性别、病程等)，临床表现(包括诱发因素、基础疾病、症状、体征等)，实验室检查(主要为病理及真菌学检查)，治疗方案，疗效及随访情况。所有数据分析均由SPSS15.0软件完成，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

16例患者均为女性，年龄16～50岁，平均年龄约为26岁。单纯累及乳房者14例，合并累积面部2例。均无其他伴发基础疾病。(见表1)

2.2 病因分析

16 例患者中，7例(43.75%)确诊为真菌感染，病原菌均为马拉色菌；5例(31.25%)患有不同程度的精神心理障碍，分别表现为精神衰弱1例、紧张焦虑2例、社交障碍1例和敏感情绪1例；1例(6.25%)有明显的内分泌失调症状(表现为双乳房萎缩、月经周期延长，量少；排卵期雌激素、促黄体生成素、促卵泡素明显降低)；1例(6.25%)患病后长期未擦洗。所有患者均无明确外伤史。

2.3 误诊分析

16例患者中，误诊6例(37.5%)，分别误诊为乳头乳晕角化过度3例、乳房湿疹3例、寻常疣1例。其余患者均诊断明确，其诊断依据主要结合典型的皮疹特点、组织病理和/或真菌检查结果。

2.4 治疗方案

16例患者中，2例采用口服及外用药联合治疗，1例采取外用药联用，其余13例均采取单一外用药治疗。用药选择包括：伊曲康唑胶囊、5%水杨酸软膏、20%紫草油、10%呋喃西林软膏乳膏、0.1%维A软膏、酮康唑乳膏等。对5例精神心理障碍的患者进行了联合心理干预。所有治疗方案治愈率均为100%，各种治疗方案的疗效差异无统计学意义。

2.5 疗效随访

16例患者治疗后随访2～12个月不等，其中5例患者复发，复发率为31.25%。其中1例复发3次，每次复发均无明显诱因，每次外用5%水杨酸软膏后皮疹可消退。

3 讨 论

皮肤垢着病较为少见，由日本坂本邦树在1960年首次报道，于1964年被正式命名。至今，国内外的病案报道较少，部分伴随基础疾病[10-12]。本病病因不明，多认为其发病与精神因素、内分泌失调、外伤、长期未擦洗及马拉色菌感染相关。

马拉色菌(Malassezia)是一种嗜脂性条件致病菌[13]。截至目前，根据形态学、超微结构、生理学和分子学研究，将马拉色菌属定义和命名为13个种，即糠秕马拉色菌、球形马拉色菌、钝形马拉色菌、厚皮马拉色菌、限制性马拉色菌、斯洛菲马拉色菌、合轴马拉色菌、皮炎马拉色菌、旧本马拉色菌、娜娜马拉色菌、大和马拉色菌、Malasseziacaprae和Malasseziaequine等，本例患者属于少见的斯洛菲马拉色菌感染。作为皮肤表面的正常菌群之一，马拉色菌与多种疾病的发病有关，其中花斑糠疹与马拉色菌毛囊炎是最早被人们认识的由马拉色菌引起的疾病。不同菌种是否与特定疾病有关，一直是很多学者关心的热点问题，相关研究与报道也有很多，但结果存在一定差异。

表1 16例乳房垢着病患者资料

(续表)

综合本例和国内外文献，我们发现：16例乳房垢着病患者，年龄16～50岁，平均年龄约为26岁，说明青年女性为主要好发人群；好发部位为乳头、乳晕处，多为单发，以单纯侵犯乳房部者为多，面部和乳房同时发生者仅为2例，提示对于临床疑似该病患者，一定给予全面体检，防止治疗区域的遗漏；发病诱因中，精神心理异常较为多见，包括焦虑、紧张、心理障碍等多种表现，说明情绪因素和精神心理障碍可能在疾病发展过程中起关键作用。其中，5例患者存在不同程度的精神心理障碍，仅1例进行了心理健康症状自评量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)的评价，其余4例均未行专业评估，治疗上也仅为心理干预。因此，为更好提高患者治疗的依从性，改善患者的精神状态，预防疾病复发[14]，建议所有临床可疑病例，均应行SCL-90评估，阳性者请精神科医师会诊，必要时加用抗精神心理障碍药物。

除此，值得注意的是，7例患者鉴定为马拉色菌感染，而本院病例则进一步明确为斯洛菲马拉色菌感染，考虑可能因为乳头、乳晕及周围均为皮脂分泌旺盛部位，更有利于马拉色菌的生长繁殖[15]。因此，建议临床发现乳房皮肤疾患，特别是临床表现为乳头、乳晕部的角化性斑丘疹、痂皮等时，常规行真菌学检查(真菌涂片或培养)，以排除或确诊乳房垢着病。

需要注意的是，随着目前卫生条件的改善，乳房垢着病少见，明确马拉色菌引起乳房垢着病更为少见。即使发病，临床症状也多轻微，因此临床误诊率较高，本研究中竟达37.5%，主要误诊为乳房湿疹、乳房寻常疣、乳房角化症等。虽然除了典型的皮疹表现[16]外，本病的病理表现具有一定的特异性，但因为发病部位特殊，患者多不愿意进行皮肤活检，故临床上往往缺乏病理证据以供鉴别。

目前，皮肤垢着病的主要治疗方法有角质溶解剂及抗真菌药物，治疗效果均较好，本研究中患者治愈率为100%。但复发率较高，且随着随访时间的延长，实际复发率可能更高，其具体原因不明。为有效减少复发率，本例患者在明确病原真菌前提下，除给予外用抗真菌药物外，联合口服伊曲康唑，2周后临床症状消失，随访4个月未见复发。提示对于单独外用药效果不佳或复发患者，应早期联合口服药物。同时，也应加强局部皮肤黏膜屏障功能的修复，文献中4例单用或联用紫草油的患者未见复发，就可能与紫草油具有抗菌、抗炎、加速上皮生长作用有关[17]。

综上，乳房垢着病临床少见，多见于年轻女性，常伴有明显的心理和精神障碍，传统认为的卫生条件恶劣并不是该病的主要原因。临床治疗方面，在常规治疗(如角质溶解剂等)同时，也要注意局部皮肤黏膜屏障功能的修复(如紫草油等)。对于单纯外用治疗不佳的患者，在明确其致病真菌(如马拉色菌等)后，早期联合口服抗真菌药物，可能是防止疾病复发的重要方法。