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电视胸腔镜食管癌切除术围术期并发症分析及预防

2019-07-09郑晓东

中国微创外科杂志 2019年6期
关键词:口漏乳糜胸腔镜

郑晓东

(河南省安阳肿瘤医院胸外科,安阳 455000)

食管癌治疗是以手术为基础的多学科综合治疗,传统开放手术时间长,出血多,创伤大,术后并发症发生率及死亡率高[1~3],成为困扰胸外科医生一大难题。为降低围术期并发症发生率及死亡率,1992年Cuschieri[4]首次将腔镜应用于食管癌治疗,经过20余年的发展,以右胸为基础的胸腔镜食管癌切除术成为兼顾肿瘤根治与微创原则的主流手术[1,5]。目前,胸腔镜在保护肺功能,降低肺部并发症方面取得广泛共识[6~8],但在降低技术性并发症(吻合口漏、喉返神经损伤、乳糜胸等)和死亡率方面争议较大[8~12]。目前,研究多数为单中心、小样本的回顾性研究,远期疗效不足以得出定论[13,14]。我院自2010年起将胸腔镜手术作为食管癌常规术式进行开展。为充分排除学习曲线对研究结果的影响[3,15],在成功完成胸腔镜食管癌切除术200余例后,我们选取2013年1月~2018年3月胸腔镜食管癌切除术1015例进行研究,发生并发症439例(术中并发症48例,术后并发症391例),旨在探讨胸腔镜食管癌切除术的安全性和并发症防治策略。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

围术期发生并发症439例,术前均行头部MRI或CT、胸/上腹部增强CT、颈部血管及淋巴结彩超、超声胃镜、骨扫描等检查,并参照AJCC第8版分期标准进行临床分期和病理分期。

术中并发症48例:男36例,女12例。年龄49~75岁,(65.2±6.1)岁。肿瘤部位:食管上段16例,中段21例,下段11例。瘤体最大径(2.9±1.2)cm。临床分期:Ⅱ期13例,Ⅲ期12例,ⅣA期23例。合并症:2型糖尿病5例,2~3级原发性高血压5例,慢性阻塞性肺疾病/哮喘4例,冠心病7例,心房纤颤/室性早搏5例,肺结核/结核性胸膜炎5例。既往胸部外伤手术12例。

术后并发症391例:男232例,女159例。年龄39~84岁,(59.9±7.4)岁。肿瘤部位:食管上段112例,中段235例,下段44例。Ⅰ期69例,Ⅱ期130例,Ⅲ期125例,ⅣA期67例。合并症:2型糖尿病19例,2~3级原发性高血压31例,慢性阻塞性肺疾病/哮喘29例,冠心病47例,心房纤颤/室性早搏18例。

病例选择标准:①术前检查提示能够耐受单肺通气;②cTNM分期≤ⅣA期(cTis~4aN0~2M0);③机体功能状态评分KPS≥70分;④家属/患者签署知情同意书。排除标准:①远处转移(M1);②合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍。

1.2 方法

①胸部手术:左侧卧位。全身麻醉,双腔气管插管,左侧单肺通气。取腋前线第 6 肋间放置1.0 cm trocar作为腔镜观察孔;根据患者胸部解剖特点及肿瘤位置,选取腋前线第3~4肋间放置2.5 cm切口保护器作为助手操作孔,置2把双关节卵圆钳、食管牵拉带及吸引器暴露术野;腋后线第7~8肋间置1.5 cm切口保护器作为主刀主操作孔;腋后线第5肋间放置1.0 cm trocar作为主刀辅助操作孔,放置吸引器进行操作。主刀位于患者背侧,第一、二助手位于患者腹侧。采用自下而上单向式操作,使用电凝钩及超声刀完成膈食管裂孔至胸顶食管游离,清扫胸部淋巴结,结扎胸导管。②腹部手术:仰卧位,头高脚低,头偏向右侧,单肺通气改为双肺通气。重新消毒铺巾。腹腔镜操作要点:脐下2 cm做观察孔,建立人工气腹,压力9~12 mm Hg。左侧锁骨中线与肋弓交界下方2 cm以及平脐水平处作为主刀操作孔;剑突下及右锁骨中线与肋弓交界下方3 cm作为助手操作孔。超声刀先游离大网膜无血管区,沿胃大弯侧游离脾胃韧带、胃短动脉及胃网膜右血管,向上抬起胃后,清扫胃左、肝总动脉、腹腔干处淋巴结,可吸收血管夹处理胃左动脉。继续向上游离,完成腹段食管及胃的游离。关闭气腹,延长剑突切口至5 cm,将胃拉出腹腔进行管状胃制作。腹部开放手术要点:上腹正中10~12 cm切口行开腹操作,具体步骤同腹腔镜组。③颈部操作:头偏向右侧,平行左胸锁乳突肌前缘做5 cm切口,将食管及管状胃拉出,行器械端-侧吻合术。关腹前置胃管及鼻胃肠管,完成手术。

止痛泵自控镇痛48 h。术后第1天给予脂肪乳氨基酸注射液及1000 ml肠内营养液鼻饲。术后第5天停止胃肠减压,并根据吻合口透视结果进流食,第(7~9) d进半流食至出院。常规使用第二、三代头孢类抗生素,抑酸及祛痰,解痉药物。

2 结果

2.1 术中并发症

术中并发症发生率4.7%(48/1015),中转开胸率3.7%(38/1015)。术中出血31例(3.0%),因胸主动脉及其食管分支出血26例、下肺静脉出血3例、奇静脉弓出血2例,其中20例胸腔镜下止血成功,11例中转开胸完成止血;气管及支气管损伤17例(1.7%),9例胸腔镜下修补成功,8例中转开胸完成修补。其余中转开胸:双腔气管插管位置不佳导致单肺通气失败10例,胸膜腔致密粘连中转开胸9例。见表1。

表1 1015例食管癌中转开胸38例分析

2.2 术后并发症

术后并发症发生率38.5%(391/1015)。①消化系统:吻合口漏32例(3.2%,32/1015),其中18例单纯吻合口-颈部漏,开放颈部切口充分引流后治愈;9例吻合口-胸腔漏,其中7例内镜下留置纵隔管充分引流后治愈出院,1例因纵隔感染休克死亡,1例因纵隔大出血死亡;5例残胃-气管漏,2例内镜下置支架封堵康复,1例保守治疗康复,2例因严重肺部感染死亡。残胃排空延迟103例(10.1%,103/1015),2例经内镜放置幽门支架后康复,其余充分胃肠减压后康复。②呼吸系统:肺部并发症发生率12.4%(126/1015),包括肺炎87例(8.6%,87/1015),其中4例因继发呼吸衰竭死亡,反流性误吸11例,其中2例因感染性休克死亡,其余经抗感染、祛痰解痉、呼吸机辅助呼吸治疗后康复。③循环系统:心律失常102例(10.0%,102/1015),心力衰竭33例(3.3%,33/1015),经积极治疗后均好转出院;肺栓塞3例,死亡1例,2例经保守治疗后康复出院;DIC 1例,死亡;脑栓塞5例,肢体栓塞4例,均抗凝治疗后康复出院;乳糜胸19例(1.9%,19/1015),4例二次手术结扎成功,其余经1~2周保守治疗后治愈。④神经系统:声音嘶哑223例(22.0%,223/1015),其中0.5~3个月内自行恢复至正常178例(17.5%,178/1015),永久性损伤45例(4.4%,45/1015)。见表2。

3 讨论

3.1 术中并发症及中转开胸分析

本研究术中主要并发症是出血和气管/支气管损伤,也是中转开胸的重要原因,与国内研究报道一致[16~18]。出血包括胸主动脉及其分支、奇静脉弓、脾脏及胃左动脉出血,其中以胸主动脉及其分支出血最为常见、凶险。气管损伤主要是左主支气管及主气管膜部损伤。无论出血还是气管损伤,早期与手术水平、腔镜下解剖特点不熟悉有关[3,15],故我们在成功完成200余例胸腔镜食管癌切除术后选取研究对象,避免学习曲线对研究结果产生不利影响。随着腔镜下解剖的熟悉、手术技术的提高及经验的积累,后期出血、气管/支气管损伤与病变外侵(T4期)密切相关。胸膜腔致密粘连以及单肺通气失败也是中转开胸的重要原因[9,17~20],本研究9例因结核性胸膜炎或胸部外伤导致胸膜致密粘连而转为开放手术,10例因气道变异单肺通气失败转为开放手术。随着手术经验的积累及技术的提高,后期患者因胸膜腔致密粘连及单肺通气失败转为开放手术显著减少。

表2 391例食管癌术后并发症及死亡情况

3.2 术后主要并发症分析

肺部并发症是食管癌术后常见的、严重的不良事件之一,可导致住院时间延长,院内死亡率增加,甚至影响长期生存[21]。开放手术伴随较高的肺部并发症发生率及死亡率[1,2]。胸腔镜应用于食管癌治疗的主要目的是通过减少手术创伤,降低肺部感染发生率,快速康复,降低死亡率。目前,胸腔镜在降低肺部并发症发生率方面已形成广泛共识[6~8]。本研究肺部并发症发生率12.4%(126/1015),肺部感染8.6%(87/1015),采用开放式、多孔微创手术方式,术者可及时抽吸烟雾及积血,助手也可同时放置2~3把器械及食管牵拉带进行辅助操作,具有良好的操作视野,手术时间缩短、出血量少及术后胸膜腔渗出量少等优点可显著降低肺部感染的发生[22]。另外,围手术期呼吸道准备,如雾化吸入、指导咳嗽、排痰、肺功能锻炼、术前宣教、禁烟等也可有效降低食管癌术后肺部并发症的发生率[22]。

吻合口漏是食管癌常见的易引起死亡的严重并发症,胸腔镜食管癌切除术能否降低吻合口漏发生率尚未形成共识[8~12],国内外胸腔镜食管癌切除术吻合口漏发生率为8.6%~21.2%[7,16,19,20,23], 本研究均采用圆形吻合器端-侧吻合术,吻合口漏发生率为3.2%(32/1015),处于国内外较低水平,与刘宝兴[12]、奚小祥[18]研究数据相近。吻合口漏的发生与患者的营养状况、局部血供、吻合张力、局部感染、吻合位置以及吻合方式等因素密切相关[24,25]。降低吻合口漏发生重在预防,具体措施:术前禁烟,控制血压、血糖水平,围术期肠内外营养支持,术中残胃的保护(保持温润),降低吻合口区张力(管状胃制作)以及吻合口区包埋等,这些措施均有利于降低吻合口漏的发生[24~26]。

喉返神经受损可导致肺部感染和误吸率显著增高。目前研究认为胸腔镜食管癌微创治疗未能降低喉返神经损伤率[8~10,12,20]。喉返神经损伤主要与清扫喉返神经链区淋巴结有关。由于胸段食管癌喉返神经链区淋巴结具有较高的转移率,故有必要对双侧喉返神经链区淋巴结进行常规清扫[27]。本研究喉返神经损伤率为22.0%(223/1015),但多为轻度可恢复性损伤,仅有4.4%(45/1015)为永久性不可逆性损伤。Sato等[28]研究显示喉返神经损伤中79.8%(178/223)可在0.5~3个月自行恢复。可恢复性损伤考虑为喉返神经“骨骼化”暴露时牵拉损伤或电器械轻度热传导损伤有关;永久性损伤考虑为喉返神经断裂或电器械严重热损伤所致。掌握喉返神经解剖特点,尽量避免电分离或锐性分离,沿迷走神经钝性分离上纵隔胸膜及脂肪组织至锁骨下动脉,使喉返神经周围组织“网格化”,充分显露喉返神经后再行淋巴结清扫可显著降低喉返神经永久性损伤概率[29]。

乳糜胸是食管癌术后另一常见的、严重并发症,胸腔镜食管癌切除术发生率为0.4%~4.0%[9,12,18],本研究乳糜胸发生率为1.9%(19/1015),属于正常区域低值水平。目前研究认为胸腔镜在食管癌切除术未能降低乳糜胸发生率[8,9,11,12]。乳糜胸的发生是术中损伤胸导管所致,术中是否应常规行胸导管结扎存在很大争议。常规集束结扎胸导管失败率高,结扎过程中存在胸导管切割可能性。另外,胸导管分支单薄且无防逆回流瓣膜,结扎胸导管可因分支压力升高引起乳糜漏[30]。本研究常规行胸导管结扎,共发生乳糜胸19例,4例二次手术,其中3例破损处位于胸导管结扎处,考虑为医源性损伤,其余15例乳糜胸均保守治疗治愈。术前口服脂肪乳剂,结合胸腔镜高清放大作用,沿胸导管走向仔细观察,若无损伤不常规结扎胸导管,可显著降低乳糜胸的发生[31]。

3.3 死亡原因分析

本研究结果显示肺部并发症、吻合口漏、血栓是胸腔镜食管癌切除术后死亡的主要原因,分别占术后30 d总死亡患者的50.0%(6/12)、33.3%(4/12)和8.3%(1/12),与国内外研究结果[11,12,17,18]一致。一项meta分析对57篇文献、15 790例食管癌进行围术期并发症、死亡原因归纳总结,认为胸腔镜食管癌切除术较开放手术显著降低术后并发症发生率及死亡率[10],但也有研究认为胸腔镜未能显著降低食管癌术中及术后30 d死亡率[6,9]。另外,有学者[23,32]认为McKeown食管切除术式吻合位置较高,发生吻合口漏概率高于胸内吻合,且颈部吻合易发生吞咽功能紊乱,引起吸入性肺炎,导致术后死亡率升高。但本研究结果显示胸腔镜McKeown术治疗食管癌围手术期死亡率仅为1.2%(12/1015),处于国内外较低水平。我们认为围手术期加强呼吸道管理、术中加强无菌操作和胃组织保护、术后肠内外营养支持、早期下床活动、低分子肝素钠/钙使用,是降低术后并发症发生率和死亡率的重要措施。

综上所述,胸腔镜食管癌手术治疗已广泛作为食管癌常规术式,短期疗效安全、可行,值得推广应用。由于本研究数据为单中心、回顾性研究,胸腔镜优势尤其是长期生存优势尚需多中心、前瞻性研究进一步证实。

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