胰管空肠黏膜对黏膜双层连续吻合法在全腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用*

朱占弟 马福林 赵志强 李晓军 马焌峰 周信远 魏秋亚 樊 勇 康博雄 王 琛

(兰州大学第二医院微创外科，兰州 730030)

胰腺位于腹膜后，故根治性胰十二指肠切除术(pancreatic duodenectomy，PD)解剖复杂，术式繁琐，涉及多器官切除，多消化道重建，对术者技术要求极高，胰肠吻合口漏是术后最凶险的并发症之一。全腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)中对胰腺有多种吻合方式，但术后胰漏发生率均较高。本团队于2013年8月～2018年10月在105例LPD中应用支撑管及胰管-空肠黏膜对黏膜双层连续缝合法行胰肠端侧吻合，现对其安全性和有效性进行回顾性分析。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组105例，男63例，女42例。年龄16～74(54.6±1.0)岁，其中70岁及以上5例。体重指数18～31(22.3±2.6)。梗阻性黄疸67例，上腹部或腰背部疼痛不适29例，体检发现胰腺占位性病变5例，乏力纳差2例，发作性低血糖1例，水样腹泻并四肢周期性麻痹1例。79例术前总胆红素升高，26.1～636.2(165.0±112.0)μmol/L(正常值3～25.8 μmol/L)。梗阻性黄疸患者中，21例行术前减黄，包括经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)6例，内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)15例。均积极完善实验室、增强CT及MRI等检查，2例行PET-CT，10例行超声内镜活检。术前诊断：胰头肿瘤37例，胆管下段肿瘤28例，十二指肠肿瘤21例，壶腹部肿瘤15例，肿块性慢性胰腺炎2例，胰管多发结石1例，巨大型先天性胆管囊肿1例。合并高血压16例，糖尿病13例，冠心病1例。上腹部手术史9例。

纳入标准：影像学明确诊断胰头或壶腹部肿瘤且无转移；胆管下段或胰头部炎性肿块伴胆管、胰管或十二指肠梗阻；胰头部胰管多发性结石；Oddi括约肌严重狭窄或恶变可能。

排除标准：肿瘤转移或侵犯重要血管；严重心、肺、脑等器官功能障碍；不耐受气腹；病灶巨大影响腔镜视野。

均经多学科讨论明确手术指征[1]，排除禁忌证，签署知情同意书。积极完善术前准备，予纠正贫血、低蛋白，改善营养等，控制血压及血糖水平。

1.2 手术方法

四孔法置入trocar，沿Kocher路径完成LPD[1]，胰腺及胆道切缘送冰冻，力争达R0切除。三步完成胰腺空肠吻合：①胰腺残端后壁与对应空肠后侧行浆膜肌层连续缝合(图1)，单次均不拉紧缝线，缝至断端上下两侧，调整拉力一次性收紧，缝针置于上下两侧，不予剪断以备后用。②主胰管近空肠壁处开一小孔，分离钳扩至主胰管口径大小，散在烧灼小孔周围空肠浆膜，以下侧备用缝针行小孔后壁与胰管后壁黏膜对黏膜连续吻合(图2)，依断端胰管口径，选用留置针套管(较粗胰管时)或一次性静脉输液针(头皮针)塑料管(较细胰管时)作为支撑管，将其一端固定于胰管内，挤压有胰液流出，另一端塞入小孔，对接胰管空肠黏膜(图3)，继续缝合小孔与胰管前壁黏膜层(图4)。③同法用上侧缝针完成胰腺残端与空肠前壁浆膜肌层连续缝合(图5)。用可吸收倒刺线行胆肠吻合，直线切割闭合器行胃肠等吻合，放置引流。

1.3 观察指标

查阅病历，记录手术时间、出血量、围术期并发症、病理结果。其中术后出血[2]、胰漏[3]、胃排空延迟[4]按国际胰腺外科研究组(International Study Group of Pancreatic Surgery,ISGPS)标准，胆漏按国际肝脏外科研究组(International Study Group of Liver Surgery)标准[5]。术后并发症发生率为术后发生并发症例数除以总例数，同一患者有2种及以上并发症者不重复计数。

图1 胰腺与空肠后壁浆肌层缝合 图2 胰管空肠黏膜层后壁缝合 图3 胰管及空肠小孔内置入支撑管 图4 胰管空肠黏膜层前壁缝合 图5 胰腺与空肠前壁浆肌层缝合

2 结果

2.1 术中情况及病理结果

105例均顺利完成LPD。手术时间360～640(465.1±53.8)min；术中出血量100～2800(356.9±296.2)ml。无术中并发症，无中转开腹。病理诊断恶性病变86例(81.9%)，包括胰腺腺癌29例，胆管腺癌23例，壶腹部腺癌11例，十二指肠腺癌23例；良性病变19例(18.1%)，包括胰腺浆液性囊腺瘤3例，胰腺黏液性囊腺瘤2例，肿块性及慢性复发性胰腺炎共4例，胰腺实性假乳头状瘤6例，十二指肠乳头状瘤、肿块性胆管炎、胆管囊肿、胰管结石各1例。除胰腺炎、肿块性胆管炎、胆管囊肿、胰管结石共7例外，其余98例肿瘤直径(3个径线的均数)0.8～11(2.8±1.4)cm，均行淋巴结清扫，清扫数1～33(10.6±7.1)个，其中17例(17.3%，17/98)淋巴结转移，占恶性病变患者19.8%(17/86)，R0切缘达96.5%(83/86)。

2.2 术后情况

84例(80.0%)术后常规应用生长抑素类药物，应用时间1～33 d，中位数6.0 d。

1例术后20 d总胆红素高达576 μmol/L，予保肝、减少胆汁淤积，1周后降至正常。

术后发生并发症31例，发生率29.5%(31/105)，其中合并2种并发症者11例，3种并发症2例。①出血18例(17.1%)，包括消化道出血7例，术后2～13(6.3±3.8)d发生；腹腔出血11例，其中24 h内出血3例(术后8、10、18 h)，8例于术后1～13(5.3±4.3)d发生迟发出血。其中3例行胃镜止血，5例再次手术止血。②胰漏8例(7.6%)，发生于术后3～9(5.0±2.1)d，B级3例，C级5例，其中1例C级再次手术。③胆漏2例(1.9%)，分别发生于术后6 d、9 d，均经腹腔引流24 d带管出院。④感染15例(14.3%)，包括腹腔感染3例，肺部感染12例。⑤胃排空障碍3例(2.9%)，经胃肠减压、营养支持、足三里封闭等治疗，症状缓解。

围术期死亡5例(4.8%)：2例院内死亡，其中1例C级胰漏致腹腔感染，1例C级胰漏行再次手术后出现腹腔感染并腹腔出血；3例濒死出院，其中1例迟发消化道出血，1例C级胰漏合并肺部及腹部感染，1例肺部感染合并迟发腹腔出血。

其余100例(95.2%)术后禁食2～21(7.2±3.3)d，腹腔引流管放置5～46(14.4±6.4)d，术后6～46(18.3±6.4)d康复出院，总住院时间15～62(27.1±7.8)d。

3 讨论

胆肠、胃肠、胰肠三大消化道重建质量直接关系着LPD术后并发症的发生。胰腺是内含胰管的质软易碎的实质性器官，因而胰腺吻合极有难度。据国内外文献报道，目前胰十二指肠切除术后死亡率已降至2%～4%，但术后并发症率仍高达40%～58%[6]，其中最致命的并发症之一胰漏占42.3%，而B、C级胰漏发生率为11.1%[7]，且与术后胃排空、住院时间、出血、再手术及死亡等息息相关[8]。患者营养、基础疾病等因素，术者经验，胰腺本身因素、血供、消化液调节等均与胰漏的发生关系密切[8～10]。主要吻合方式有胰肠和胰胃两种，多数术者惯用胰肠吻合式，并有捆绑式、套入式、包卷式、一针法等多种改进方法，同时对支架的应用、吻合层数、连续间断缝合等有多种创新，但国际上仍未证实哪种方法优于其他方法，尚未确立最佳的吻合方式以避免胰漏。Cheng等[9]对胰肠和胰胃吻合进行比较，结果显示，胰肠吻合出血率和腹腔感染率偏高，但无显著差异，其他如胰漏、住院时间、病死率等并无显著差异。Keck等[11]来自德国14家胰腺中心共440例的数据表明，两者术后B、C级胰漏的发生率并无显著差异(胰胃吻合20% vs.胰肠吻合22%，P=0.617)，但胰胃吻合术后易出血，而胰肠吻合围术期病死率较高。Topal等[12]观察到，胰肠吻合的死亡、感染、再次手术等较严重并发症率较高，出血率相对较低，而胰漏等无明显差异。本组胰肠吻合术后并发症率为29.5%(31/105)，病死率4.8%(5/105)。

实施该术，断离胰颈时应判断胰腺质地并充分止血，同时要留意胰管的位置，其多数位于胰腺残端近中央处，呈乳白色，挤压残端，可有少量清亮胰液流出。若因切面过度烧灼等原因导致寻找胰管未果，可再次切取新鲜断面，重新找胰管。支撑管方便取材，头皮针塑料软管可用于直径<2 mm的胰管。由上皮、固有层及黏膜肌层构成的小肠黏膜，既有较强的分泌、吸收、保护作用，是人体第一道免疫防线，同时又有紧密的连接性及较强的增殖、分化及愈合能力，可加速术后恢复[13]。行黏膜对黏膜人工对接，可恢复消化道结构的连续性，利用黏膜的生理作用，以达到生物愈合效果，使胰液顺畅地流入肠道内，减少对周围组织的损害。吻合此层是该术的重中之重，可减少胰液漏出，从而降低吻合口周围组织自我消化，避免小漏形成大漏，降低漏的发生率。

强生4-0 Prolene线属于聚丙烯不可吸收的非生物降解缝线，在一般软组织内因其良好的伸缩性可保持永久的张力，易打结又安全，表面光滑易穿透组织，便于多针缝合后一次性收紧，减少因多次牵拉所致的针孔及线结漏。连续缝合，操作单一又连贯，结数少，耗时短，多点受力，减少组织缺血，对合紧密，避免残留死腔引起胰液潴留，以及间断缝合中因某次缝合或打结不理想而带来的麻烦。缝针应尽可能深入胰腺组织，沿弧形走针，均匀牵拉，以防对组织形成剪切力引起整个缝线撕裂。双层逐层缝合胰腺残端，将胰腺断面包埋于空肠浆膜面，既起支持固定作用，防止吻合口因任意摆动而撕裂，又可压迫止血及压迫并闭合内层黏膜吻合处小漏口以减少胰液漏出，减少出血和漏等事件，提高吻合质量。文献[14,15]报道放置与不放置支撑管并无显著差别，我科根据术中胰管管径，选择口径适宜并剪有侧孔的软管，方便取材，且不增加患者经济负担。既作为缝合时的探针，以防误闭胰管；亦作为引流管，早期将胰液及时引入肠管内，晚期借助蠕动肠道的虹吸效应，将胰管内的胰液泵入肠内，当管腔堵塞时，胰液可从此管四周顺势流过；又作为支撑管，可弥补胰腺质软、胰管壁薄较脆易塌陷等问题，防止胰管狭窄，最终效应是减少胰液在吻合口潴留时间，以防因腐蚀性而增加胰漏风险。但也有不足之处，因是普通不可吸收材料，后期可能滑脱落入肠道及胆管内，引起小肠穿孔及其他未知风险的发生[16,17]。

对接前烧灼空肠浆膜，特意破坏洞口周围组织浆膜层的完整性，使其受刺激后，发生充血水肿、炎性渗出明显，从而加重空肠与胰腺残端的粘连程度，以进一步包埋吻合口，使吻合更牢固。术后于小网膜孔及吻合口常规放置引流，一旦发生胰漏，方便诊治。该术式可有效减少胰漏发生机制中的可控性因素，做到精准施策，精准吻合，确保安全性。

本研究有三处不足：术前减黄及术后生长抑素应用与否和应用程度[18]等问题尚有争议，其对术后并发症的发生可能有一定的作用，还需后期研究进一步证实；只统计了住院资料，未随访术后远期疗效。总体来说，我们认为，在LPD中用支撑管及胰管-空肠黏膜对黏膜双层连续缝合法行胰肠吻合是安全、可靠、可行的，值得推广。