针刺治疗麻痹性斜视的临床体会

梁凤鸣

眼病针刺疗法既是中医眼科学的一个重要组成部分，也是现代针灸医学的一个分支学科。《灵枢·九针十二原》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之精”，给针灸治疗眼病提供了经典的理论基础。唐·王焘《外台秘要》“针拨白内障”的问世为中华民族视力健康留下了深刻的历史印记。北宋《太平圣惠方》在《内经》的基础上充实五轮学说内涵，提出“五轮应于五脏”，使五轮学说日臻完善，不仅成为中医眼科辨证论治的理论基石，也为针灸辨证取穴提供了脏腑经络依据。南宋出现“八廓学说”。元末《银海精微》给八廓加入八卦名称，为近代自成一体的“眼针疗法”指明定位法则。近半个世纪随着眼科现代检查方法、诊疗设备和手术方式的快速发展，“针拨白内障”已经淡出临床视线，针灸等中医特色疗法依然活跃在眼科疾病的治疗之中。现就本人以针刺治疗麻痹性斜视的经验介绍如下。

1 麻痹性斜视的病因病机及临床治疗

麻痹性斜视分先天性和后天获得性两类，后天性麻痹性斜视临床十分常见，多由创伤、炎症、血管性疾病、肿瘤、内分泌障碍等多种原因引起，导致支配眼肌运动的神经核、神经干或眼外肌本身器质性病变，呈现单条或多条眼外肌完全或部分性麻痹，从而出现眼位偏斜。典型临床表现是眼珠突然出现偏斜，向某个方向或多个方向活动受限，转动失灵，检查九个诊断眼位异常，患者自觉视物成双，可有复视和代偿头位，红玻璃试验为阳性，严重者出现恶心、呕吐、头晕等症状，无法正常生活和工作。西医治疗多予维生素、能量合剂、血管扩张剂、激素等支持疗法，虽然最近有采用肉毒杆菌毒素A治疗，但仍有局限性，且易反复发作，需多次注射，手术一般需在保守治疗不能缓解时采取，且部分患者需要多次手术[1-2]。药物治疗中激素至关重要，却因常伴诸多全身疾病而导致这一关键性用药在临床使用受限，尤其对于糖尿病、严重高血压等疾病患者，往往糖皮质激素无法使用，造成斜视治疗困难。为此，充分发挥中医针刺治疗的优势，不仅使麻痹性斜视临床取得较好的疗效，同时避免使用激素对全身带来不良影响。

麻痹性斜视属中医学“风牵偏视”范畴，根据主观症状命名为“视歧”“视一为二”，从客观症状命名为“目偏斜候”“神珠将返”“风牵偏视”等，临床治疗首先得明确病因病机。《灵枢·口问》曰：“目者，宗脉之所聚也。”《灵枢·大惑论》曰：“故邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑。入于脑则脑转，脑转则引目系急。目系急则目眩以转矣。邪其精，其精所中不相比也，则精散。精散则视歧，视歧见两物。”《审视瑶函》曰：“此病谓目视一为二也……并在胆肾，胆肾真一之精不足。”《证治准绳·杂病》曰：“目珠不正，人虽要转而目不能转……筋络被其牵缩紧急。”《银海精微》认为“目精斜视侧目者,……肝经受风邪所牵，使其筋缓缩不利。”可见正气不足，内外失调，络脉空虚，感受风邪，经络阻滞，气虚血瘀；或外伤脉络，肌内受损，气滞血瘀；或脏腑功能失调，脾虚生痰，血脉瘀阻，痰瘀互阻，气血运行不利，筋脉失养，弛缓不用，使目珠偏向健侧。总的病机特征以正气虚弱为本，风痰瘀阻滞为标。《目经大成》又提出“药不能疗，惟治以手法。手法奈何？……针之，易如反掌。针定进正容汤，高枕安眠。再煎人参养荣汤二三剂，立愈。”说明针药并用治疗该病临床疗效显著，为后世临床提供了诊疗思路。掌握眼部针刺的取穴技巧、手法应用以及并发症的预防和处理等，是确保针刺治疗麻痹性斜视优效性的关键所在。

麻痹性斜视只是眼科针刺治疗的优势病种之一，针刺在眼科疾病中应用范围十分广泛[3]，如干眼症、视疲劳、眼睑痉挛、青少年近视、弱视、视神经病变、视网膜色素变性、青光眼等均可用针刺治疗，尤其干眼症、视疲劳等疗效十分显著，但如白内障、高度近视、视网膜脱离、急性结膜炎等眼病，建议不予针刺治疗，以免延误病情或造成不必要的医疗纠纷。

针刺治疗眼病过程中，也要注意全身情况。身体过于疲惫，精神高度紧张或空腹时最好不要进行针刺；年老体弱者进行针刺治疗时，最好选择卧位，易于选穴；女性怀孕期间尽量不予针刺，如若进行针刺也要轻柔，对可能引起宫缩的穴位不可进针，这类穴位有合谷、三阴交、昆仑等；儿童针刺配合不佳时，不要留针；皮肤出现感染部位时不能够进行针刺；严重高血压、控制不良的糖尿病、凝血功能障碍等患者也应慎用眼周针刺治疗。

2 麻痹性斜视针刺取穴体会

2.1 辨病辨证结合取穴

针刺治疗是麻痹性斜视传统有效的治疗方法，通过激发经络的调节功能，使经络畅通，经血调和，从而达到标本同治的作用。手、足三阳经脉循行部位与眼密切相关，手、足三阴经脉直接或间接与眼相关，是针灸治疗眼科疾病的理论根源。针刺可以疏通经络，调理气血，增强眼部血供，从而起到治疗麻痹性斜视的作用。临床针刺取穴方面，局部选穴常有上睛明、承泣、四白、攒竹、鱼腰、阳白、丝竹空、瞳子髎、太阳、迎香等。根据麻痹肌眼部辨病和全身辨证相结合，辨病局部取穴有外直肌麻痹主穴选丝竹空、太阳、风池、下关用补法；内直肌麻痹主穴选上睛明，不做手法，得气即可；上直肌、上斜肌麻痹主穴选鱼腰、攒竹、上球后等，如果出现提上睑肌无力选阳白透鱼腰；下直肌、下斜肌麻痹主穴选承泣、下球后等，不做手法，得气即可。针刺远端取穴宜辨证选穴，气虚血瘀常选内关、足三里、阴陵泉、三阴交、合谷、太冲、风池、上巨虚、下巨虚等，气滞血瘀常选风池、合谷、外关、阳陵泉、光明、足三里等，痰瘀互阻常选阳陵泉、光明、足三里、外关、合谷等。

图1 眼针疗法穴区图

2.2 眶内取穴要准确细心

眶内眼球周围穴位主要包括传统经络学说的眼周穴位如承泣、睛明、上睛明、上明等，也包括“眼针疗法”的八区十三穴[4-5]（图1）。眼针疗法由已故名医彭静山教授创立，是指针刺眼球周围、眼眶边缘的穴位，用以治疗全身病，我们用于眼病治疗。眶内穴位邻近眼球，眼球与眼眶相距空间狭窄，眼部神经末梢敏感，血管丰富，因此眼球周围穴位针刺需要谨慎小心，熟练掌握取穴技巧和针刺手法。若手法不娴熟，很可能刺伤血管而导致血肿或球后出血，甚者刺伤眼球。取穴准确最重要环节当属揣穴，做到合理选穴，准确定位，同时充分了解眼局部穴位的解剖结构。

睛明穴靠近眶内侧壁，深部为眼内直肌，布有滑车神经，深层为眼神经，上方为鼻睫神经，并有内眦动静脉和滑车动静脉，深层上方有眼动静脉本干，针刺时容易刺伤此处动脉血管导致出血，因此我们常选相对安全的上睛明；上明穴浅层有眶上神经分布，深层有面神经颞支和额动脉分布，为针刺上明穴治疗上睑下垂提供了解剖学基础，同时也应注意针刺时避开额动脉；承泣穴深层眶内有眼球下直肌、下斜肌，也有眶下动、静脉分支和眼动、静脉的分支，神经分布有眶下神经分支、动眼神经下支的肌支、面神经分支等，深层分布有丰富的动静脉血管，提示针刺时切勿行提插捻转等手法；太阳穴分布有耳颞神经、面神经、颧颞神经、颞筋膜间静脉丛、颧眶动静脉、颞深动静脉等，针刺时同样需注意出血问题。在准确定位后，用左手食指轻按所选穴位及其局部，充分掌握眼球位置和眼眶周围的标志再行针刺。如《难经·七十八难》所云：“知为针者信其左；不知为针者信其右，当刺之时，必先以左手压按所针荥俞之处。”

在做好选穴、揣穴之后，尚需使用适规的针刺针具。针灸针规格种类繁多，眼周针灸针的选择也各有不同，多选半寸（0.25 mm×13 mm）、1 寸（0.25 mm×25 mm）和 1.5寸（0.25 mm×40 mm）等针型，我科多使用0.25 mm×40 mm毫针，在针刺上睛明、承泣、上明等穴位时，可以深刺越过眼球赤道部，避免留针过程中出现并发症。

3 麻痹性斜视常用针刺手法

3.1 眶内穴位针刺手法

眶内穴位针刺需谨慎仔细，因为眼眶内神经血管丰富，尤其眶脂肪内毛细血管分布密集，反复提插捻转容易造成眶内出血，因此眼球周围穴位适度提插，尽量不做捻转手法，针刺深度如果跨越眼球赤道部，进针路径紧邻眼球壁，更不宜做任何提插捻转手法，反复提插可能误伤眼球，刺伤眼球壁。针刺得气后有自然舒适的感觉即为经气来复的现象。

3.2 眶外穴位针刺手法

眶外穴位如四白、阳白、丝竹空、攒竹、鱼腰、太阳、头维、下关等穴位，提插捻转针刺手法均可使用，但须对穴位深部组织心中有数，指力要均匀，角度要适当。补泻手法中，最重要的是提插补泻法和捻转补泻法。遵循传统方法，针下得气后，重插轻提，提插、捻转幅度小，频率慢为补；轻插重提，提插、捻转幅度大，频率快为泻。

3.3 特殊针刺手法尝试

眼科疾病的针刺治疗的手法使用，除外传统补泻手法，也可以尝试使用特殊针刺手法，如已故针刺名医郑魁山教授针刺手法既实用又有效[6]。

3.3.1 风池穴透眼热法 左手拇指切按风池穴位，右手持针刺入穴位，提插捻转候气至，使针下沉紧，左手压住穴位下方，加重压力向前上方推按，右手拇指施力将针体向前下方捻按5次，使针下沉紧用针尖拉着有感应的部位连续小幅度地重插轻提5次，拇指再向前下方捻按5次，针尖顶着有感应的部位，使针下继续沉紧，左手施以关闭法，促使针感传至病所而产生热感，守气1～3 min，重复上述操作1～3次，留针30 min后，缓慢出针，按压针孔，若热感传至头顶不往眼睛传时，可在头顶相应部位再扎一针。

3.3.2 印堂穴金钩钓鱼法 左手拇指、食指捏起印堂穴处肌肤或左手食指紧按或不按穴位，右手持针在印堂上0.5寸处速刺或捻转进针，针尖刺入骨膜，得气后，使针体向前捻转，待针下沉紧出现涩针时，针尖带着穴位处肌肤微微提抖；重复上述操作1～3次，出针时，将针转回，使针下松滑再拔针，出针后，不闭针孔。

3.3.3 太阳穴二龙戏珠法 右手持针，左手押穴位进针，候其气至。左手食指和右手持针同时用力向上眼睑推按，将针提至皮下。左手食指和右手持针同时用力向下眼睑推按。

3.3.4 阳白透鱼腰喜鹊登梅法 左手食指压上眼睑下缘，右手拇食二指进针，针下气至。拇食二指持针柄、中指垫于针下，上下起伏，使针柄、针体、针尖上下摆动。

4 麻痹性斜视针刺治疗的并发症处理

4.1 晕针

晕针甚至一过性休克、上睑下垂、眼睑皮下出血、眶内出血，球后血肿、玻璃体腔积血等是眼部针刺最为常见的并发症。晕针[7]是针刺中比较严重的现象，轻者头晕眼花，心悸心烦，全身汗出、四肢无力，重者昏倒不省人事或意识恍惚，面色苍白，四肢冰凉，血压降低，心率减慢，脉搏细弱。出现晕针时，应立即停止针刺，将针全部起出，扶患者平卧，头部放低，松解衣带，注意保暖，轻者仰卧片刻，给予糖水，即可恢复，重者可刺人中、内关、灸百会等，若病情危急则应立即配合吸氧、副肾等急救处理。

4.2 皮下瘀血

皮下瘀血者早期冷敷，24 h后热敷，眶内出血、上睑下垂者需要眼球加压包扎，必要时眼眶MRI检查。玻璃体腔积血者多为针刺误伤眼球壁甚至进入球内，留针过程中患者转动眼球而造成，也有并非针刺误伤，自发性玻璃体腔积血的可能。

4.3 玻璃体腔积血

玻璃体腔积血时视力呈现明显下降，需及时眼球B超检查明确诊断，处理需止血、包眼，予云南白药口服止血，针刺出现的玻璃体积血一般1~2周视力可以恢复。

5 病案举例

患者卢某，女性，72岁。主诉“复视伴右眼上睑抬举无力1周”，右眼视力0.6，上睑下垂，用力睁眼时上睑依然遮盖上半瞳孔，眼球外展位，晶状体混浊（+）；左眼视力 0.3，晶状体混浊（++），眼球各个方向转动不受限，双眼瞳孔等大，直径约2 mm，空腹血糖8.0 mmol/L，血压 142/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），头颅CT检查未见异常，患者食欲不振，舌淡边有瘀斑，苔白，脉沉。糖尿病病史10余年，高血压病史20余年。西医诊断：右眼动眼神经麻痹；中医诊断：右眼上胞下垂（气虚痰瘀阻络证）。以针刺治疗为主，选穴丝竹空、上睛明、球后、攒竹、承泣、四白、阳白、鱼腰、合谷、足三里、三阴交。其中上睛明、承泣不做手法，得气即可，阳白透鱼腰用补法，丝竹空、太阳用泻法。得气后，留针30 min，每日1次，10 d为1疗程，连续治疗2个疗程，疗程间休息1周。配合中药汤剂补阳还五汤合牵正散加减治疗。2个疗程后，患者左眼瞬目自如，视物成双症状消退。（图2）

图2 针刺前后外观对比图。2A治疗前；2B治疗后

麻痹性斜视病程冗长，复杂难愈，针刺治疗一般需要2~3个疗程方可见效，医患双方均须耐心治疗。中药在麻痹性斜视的治疗过程中与针灸相辅相成，针刺治疗为主的同时结合中药口服治疗，在辨证论治的基础上加减用药，尤其重视祛风通络药的应用，以治风先治血，血行风自灭为总则，辨证为气虚血瘀证者多用六君子汤、补阳还五汤合牵正散加减；气滞血瘀者予血府逐瘀汤、丹栀逍遥散加减；痰瘀互阻者予温胆汤合正容汤加减。必要时在表面麻醉下行麻痹肌牵引。以下为近期麻痹性斜视典型病例针药结合治疗前后图片（图3）。

图3 麻痹性斜视典型病例针药结合治疗效果图。左侧治疗前；右侧治疗后

6 小结

针刺对麻痹性斜视有较好的临床疗效，但其临床有效性依然缺乏科学系统的数据支撑，尤其缺乏大样本资料总结和规范化疗效评价体系，针刺治疗眼科疾病谱方面也有待统一规范，眶内取穴定位和针刺手法应用亦需建立标准化体系。可见，眼病针刺治疗的推广应用、规范化及深入研究任重道远。