DWI梗死体积与FLAIR血管高信号-DWI不匹配及预后的相关性研究

2019-07-09陈广浩邱建博缪正飞郑少青

中风与神经疾病杂志 2019年6期

陈广浩, 邱建博，缪正飞，郑少青

急性脑卒中是高致残率、高复发率、高死亡率的常见病之一，早期评估预后对卒中治疗及康复极为重要[1]。液体恢复反转恢复(Fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR)序列及弥散张量成像(diffusion-weighted imaging，DWI)是临床诊断急性卒中的最常用序列[2]。急性卒中时DWI异常改变早于FLAIR。然而当颅内大脑动脉闭塞后，45%～100%的卒中患者可出现FLAIR血管高信号(FLAIR vascular hyperintensities，FVH)。FVH可先于DWI异常，可在DWI病变以外的区域看到，即FVH-DWI不匹配。

本文旨在探讨DWI梗死体积与FVH-DWI不匹配间的相关性及DWI梗死体积、FVH-DWI不匹配在预后中的预测价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象本研究为前瞻性研究，连续纳入2017年1月-2018年12月在本院急诊就诊的急性脑卒中患者，所有患者发病时间<6 h。急诊CT未见脑出血，血管再通治疗前及治疗后24 h内均行MRI检查。共38例患者纳入研究，其中男性29例，女性9例，平均年龄(70.17±10.42)岁。

收集患者的性别、年龄、高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、房颤、入院NIHSS评分；卒中患者预后用3个月的mRS评分评估，mRS 0～2为预后良好组；mRS 3～6为预后不良组。所有患者签署知情同意书。

1.2 检查方法采用3.0T MR扫描设备(Ingenia,Philips Medical Systems,Netherlands)进行治疗前、治疗后检查。MRI扫描序列包括FLAIR、DWI、MRA。扫描参数如下：FLAIR(反转恢复序列，TR 7000 ms，TE 120 ms，矩阵 356×151，视野(FOV) 230 mm×230 mm，翻转角 (FA),90°，层数18，层厚 6 mm，层间距 1.3 mm)；DWI(自旋回波序列，TR 2501 ms，TE 98 ms，矩阵 152×122，3个方向，视野(FOV) 230 mm×230 mm，翻转角 (FA),90°，层数18，层厚 6 mm，层间距1.3 mm，b=0 and 1000 s/mm2)；MRA(快速场回波序列，TR 4.9 ms，TE1.82 ms，矩阵528×531，视野(FOV) 330 mm×330 mm，层厚1.2 mm)。

1.3 影像分析由2位有经验的神经放射学诊断医师采用双盲法对所有影像资料进行分析，结果不一致时经协商后达成一致。在菲利普3.0T MR自带的后处理工作站测量DWI体积。在后处理工作站上对DWI图像上梗死高信号区进行感兴趣区勾画，自动计算DWI梗死体积(以下用VDWI表示)。体积增长(VDWI-G)=治疗后VDWI-治疗前VDWI。FVH表现为FLAIR序列上病灶侧出现的迂曲蛇形、管状或点状沿血管走形的高信号影[2]。FVH评分采用Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta Stroke Program Early CT Score,ASPECTS)方法进行评分[3]。FVH评分从0分(无FVH)到7分(ASPECTS各皮质区域均有FVH)。在FVH和DWI轴位图像上评估FVH-DWI不匹配。当FVH超出DWI病灶损伤的边界时则认为存在FVH-DWI不匹配(见图1)。无FVH-DWI不匹配定位为无FVH存在或所有FVH都位于DWI病灶区域内(见图2)。利用美国介入和治疗神经放射学会(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology,ASITN)分级系统评估侧支循环(0=无侧支循还血流达到缺血区域-4=血流快速而完全地灌注到整个梗死区域)，SSITN分级3～4级定义为侧支循环丰富[4]。

2 结果

2.1 FVH-DWI不匹配与无FVH-DWI不匹配患者间各参数比较 38例患者中23例(60.53%)患者FVH-DWI不匹配，15例(39.47%)患者无FVH-DWI不匹配。与无FVH-DWI不匹配组相比，FVH-DWI不匹配组治疗前VDWI(15.13±22.96 vs 56.88±50.99；P=0.008)较小、治疗后VDWI(32.15±39.38 vs 101.40±86.39；P=0.009)较小、VDWI-G较小(17.01±23.36 vs 44.52±41.69；P=0.031)、较高的FVH评分(4.31±1.39 vs 3.56±1.15；P=0.028)及较高的ASITN评分(2.57±0.67 vs 1.80±1.01;P=0.008)。两组间年龄、性别、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸、高血脂、房颤无统计学差异(P>0.05)(见表1)。

2.2 DWI梗死体积与FVH-DWI不匹配、功能预后的相关性 Spearman相关分析显示FVH-DWI不匹配与治疗前VDWI(r=0.540,P=0.000)、治疗后VDWI(r=0.579,P=0.000)、VDWI-G(r=0.489,P=0.002)呈正相关。治疗前VDWI(r=0.414,P=0.010)、治疗后VDWI(r=0.486,P=0.002)、VDWI-G(r=0.467,P=0.003)、FVH-DWI不匹配(r=0.327,P=0.045)均与3个月mRS间呈正相关。

2.3 DWI梗死体积预测卒中预后的多元逻辑回归分析将治疗前VDWI、治疗后VDWI、VDWI-G作为变量纳入多元逻辑回归分析，选择向前的条件进行分析，逻辑回归分析结果显示治疗后VDWI为预测卒中预后的独立预测因子(OR(95%CI)：1.031(1.006～1.057,P=0.017)。

表1 FVH-DWI不匹配与无FVH-DWI不匹配患者间各参数比较

注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；FVH：液体恢复反转恢复序列血管高信号；DWI：弥散加权成像；VDWI：DWI体积；VDWI-G：DWI体积增长；ASITN：美国介入和治疗神经放射学会；mRS：改良RANKIN量表；*P<0.05

3 讨论

常规FLAIR序列上脑内大血管通常为暗的，与快速血流的流空效应有关。FVH代表了正常血流流动的相对缺失，FVH出现为流经软脑膜侧支循环的缓慢血流[2]。因此，FVH可提供早期侧支循环和功能预后的重要信息[5]。目前评估FVH的方法尚无统一标准，各有其优缺点[5～8]。FVH-DWI不匹配主要集中在DWI病灶以外的FVH上，忽略DWI病灶区的FVH，FVH-DWI不匹配同时考虑了FVH的范围和DWI梗死体积，比单纯评估FVH具有一定的优势。FVH-DWI不匹配评估方法简单、可重复性好、评估好。

急性卒中通常有血流动力学损伤和缓慢的逆行性侧支循环。本研究结果显示，FVH-DWI不匹配组的FVH评分较高、ASITN评分较高，研究表明FVH与丰富的侧支循环密切相关。侧支循环作为大血管闭塞后的代替血供，在急性卒中的病理生理中起关键作用。有研究表明丰富的侧支循环有利于卒中的预后[9,10]。本研究显示FVH-DWI不匹配的功能预后较无FVH-DWI不匹配好，FVH-DWI不匹配与预后呈正相关。DWI病灶以外的FVH代表了血流动力学明显受损[3]，DWI病灶以外的FVH越丰富，即存在FVH-DWI不匹配，则意味着存在更多的可挽救组织(缺血半暗带)，经过及时准确的治疗，其预后通常较好。因此，FVH-DWI不匹配越多的患者预后可能更好。

本研究还发现与无FVH-DWI不匹配相比，FVH-DWI不匹配通常具有较小的治疗前VDWI、治疗后VDWI和VDWI-G。治疗前VDWI、治疗后VDWI和VDWI-G均与FVH-DWI不匹配呈正相关。Lee 等人[11]研究发现，远端丰富的FVH通常初始DWI体积和24 h DWI较小，这与本研究结果类似。而其他研究则相反，Hohenhaus等人[12]认为FVH>4的患者有更大的初始DWI体积和最终梗死体积。产生这种结果的差异可能为FVH评分方法不同。此外，我们还发现治疗前VDWI、治疗后VDWI和VDWI-G也与功能预后呈正相关。较大的治疗梗死体积被认为是急性卒中临床预后较差的一个更为准确的影像学标志物[13,14]。有学者认为治疗前DWI梗死以及大于70～100毫升代表了恶性的特征，具有较高的不良预后风险[15]。本研究采用多元逻辑回顾分析，对治疗前VDWI、治疗后VDWI和VDWI-G采用向前条件的逻辑回归分析显示，治疗后VDWI为预测卒中预后的独立预测因子，而治疗前VDWI和VDWI-G在预测卒中预后逻辑回归分析中无统计学意义。由此可见，治疗后VDWI可预测卒中预后。

本研究还存在一定的不足之处：首先，本研究样本量较小，为前瞻性研究，排除了较多异质性患者后，仅有38例患者符合入组标准，尽管如此，我们仍然获得了一些发现，后期将会扩大样本量，对FVH-DWI不匹配、梗死体积在卒中功能预后的预测价值做进一步更准确的研究。其次，本研究的治疗后梗死体积为治疗后24 h内复查的梗死体积，应用7 d或1 m的梗死体积作为治疗后梗死体积评估更好，因为此时梗死体积已相对稳定且不受水肿、半暗带等的影响。