甲状腺功能减退性肌病并发横纹肌溶解致急性肾损伤一例

史玉萍?朱楠?戎殳

【摘要】甲状腺功能减退性肌病（HM）是继发于甲状腺功能减退的肌肉病变，起病隐匿，临床上易漏诊或误诊，此文报道一例HM合并横纹肌溶解致急性肾损伤患者的诊疗经过。该患者因眼睑浮肿就诊发现急性肾损伤，病程中出现双下肢乏力，肌电图未见明显异常，患者既往有甲状腺功能减退病史，排查横纹肌溶解时发现肌酶增高，予甲状腺激素治疗后，肌酶水平下降，病情缓解，最终确诊HM。该例诊治提示，对于甲状腺功能减退的患者，尤其是老年患者，需提高警惕，及时发现、治疗，这对避免HM患者潜在并发症至关重要。

【关键词】急性肾损伤;甲状腺功能减退;横纹肌溶解;甲状腺功能减退性肌病

Acute kidney injury caused by hypothyroid myopathy complicated by rhabdomyolysis： a case report Shi Yuping， Zhu Nan， Rong Shu. Department of Nephrology， Shanghai General Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200080， China

Corresponding author， Rong Shu， E-mail： sophiars@ 126. com

【Abstract】Hypothyroid myopathy （HM） is a clinical feature of muscle lesions secondary to hypothyroidism. With an insidious onset， HM is likely to be missed diagnosis or misdiagnosed in clinical practice. In this article， the diagnosis and treatment of one case of acute kidney injury caused by HM complicated with rhabdomyolysis were reported. The patient was diagnosed with acute kidney injury due to orbital edema. During the course of the disease， the patient developed fatigue in both lower limbs， whereas electromyography （EMG） revealed no obvious abnormality. The patient had a history of hypothyroidism. The muscle enzyme level was increased during the detection of rhabdomyolysis. After thyroid hormone treatment was given， the muscle enzyme level was decreased， and the disease condition was relieved. The patient was eventually diagnosed with HM. The diagnosis and treatment of this case prompt that it is necessary to be vigilant for patients with hypothyroidism， especially elderly patients， to deliver corresponding treatment in a timely manner， which is essential to avoid potential complications of HM patients.

【Key words】Acute kidney injury;Hypothyroidism;Rhabdomyolysis;Hypothyroidism myopathy

甲狀腺功能减退（甲减）是一种常见的内分泌疾病，发病率约为5% ～ 10%，其临床症状、体征和某些生化指标的变化常缺乏特异性，除嗜睡、畏寒、情绪低落等典型表现外，约79%甲减患者存在肌肉症状，如乏力、肌痛、肌肉痉挛、肌肉僵硬等[1]。由甲减引起的肌肉病变称为甲状腺功能减退性肌病（HM）。HM起病隐匿，发病机制尚未完全清楚，目前认为引起HM的主要病因是桥本甲状腺炎（HT），肌肉受累症状可能是HM患者的主要甚至唯一的临床表现，临床上易出现漏诊或误诊，延误疾病的诊断和治疗[2]。甲减常导致肌痛、肌肉僵硬、抽筋，并伴肌酶水平升高，但横纹肌溶解较为罕见，为提高临床医师对该病的认识，现将近期我院收治的一例HM并发横纹肌溶解致急性肾损伤患者的病史总结报告如下。

病例资料

一、病史及体格检查

患者男，65岁，因咳嗽、咯痰4周，眼睑浮肿3周于2018年2月13日入院。患者4周前无明显诱因下出现咳嗽，咯少量白色黏痰，伴流涕，无发热，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，自服正柴胡饮颗粒、氨酚加敏2周后好转，3周前患者无明显诱因下出现眼睑浮肿，伴行走乏力，双下肢无明显水肿，无肉眼血尿，无血压升高。2018年2月7日至外院就诊，血常规示白细胞6.9×109/L、

血红蛋白143 g/L、超敏CRP < 0.5 mg/L，血生化示血清肌酐125 μmol/L、血尿酸 517 μmol/L、白蛋白 45.6 g/L、总胆固醇 9.61 mmol/L、甘油三酯 2.12 mmol/L，LDL 6.99 mmol/L，血电解质、尿常规正常。诊断为肾炎，予黄葵胶囊5粒口服，每日3次。患者为进一步诊治，遂来我院求诊。门诊拟肾功能不全收住院。患者自发病以来，精神一般，睡眠差，食欲不振，每夜小便2～3次，大便正常，近期体质量无明显增减。既往史：1989至2008年因甲状腺功能亢进使用丙硫氧嘧啶口服治疗，后为规律随访，2018年2月7日外院查甲状腺功能，结果示TSH 62.445 μIU/L、FT3 1.54 pmol/L、FT4 5.15 pmol/L，诊断为甲减，予左甲状腺素钠50 μg/d补充甲状腺激素，但患者未按医嘱规律服药。患者的其他个人史、婚育史、家族史均无特殊。

入院体格检查：体温36.6 ℃，脉搏76次/分，血压130/80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），呼吸19次/分。声音略嘶哑，双侧眼睑浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率76次/分，节律规整，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾区无明显叩击痛，双下肢无明显水肿，肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

二、实验室及辅助检查

2018年2月14日血常规示血红蛋白121.6 g/L，红细胞4.3×1012/L，白细胞 7.0×109/L，血小板110×109/L。凝血酶原时间10.9 s，活化部分凝血活酶时间28.5 s，凝血酶时间18.1 s。超敏CRP 1.4

mg/L。血钾4.0 mmol/L，血钠 139 mmol/L，血氯

99 mmol/，血钙 2.24 mmol/L，血磷 1.16 mmol/L，血镁

0.79 mmol/L。血糖3.7 mmol/L（参考值范围3.9 ～

6.1 mmol/L）。血清肌酐 123 μmol/L（参考值范围57 ～

111 μmol/L），血尿素氮 6.2 μmmol/L，血尿酸581

μmol/L （参考值范围208 ～ 428 μmol/L），胱抑素 1.45 mg/L（参考值范围0.47 ～ 1.09 mg/L），肾小球滤过率 54 ml/min（参考值范围90 ～ 125 ml/min）。AST 41.5 U/L（参考值范围15 ～ 40 U/L），ALT 17.7 U/L，白蛋白 42.3 g/L。总胆固醇 7.63 mmol/L（参考值范围5.18 ～ 6.19 mmol/L），甘油三酯 1.58 mmol/L，LDL 5.57 μmol/L（参考值范围3.37 ～ 4.12 μmol/L），

HDL 1.22 μmol/L。肌酸激酶（CK） 1095 U/L（参考值范围38 ～ 174 U/L），CK-MB 14.9 μg/L（参考值范围0 ～ 4 μg/L），乳酸脱氢酶 305 U/L（参考值范围120 ～ 250 U/L），肌红蛋白 173.5 μg/L（参考值范围0 ～ 70 μg/L）;甲状腺功能：TSH 54.15 μU/L（参考值范围0.25 ～ 4 μU/L），FT3 1.74 pmol/L

（参考值范围3.1 ～ 6.2 pmol/L），FT4 2.79 pmol/L（参考值范围9.0 ～ 23.3 pmol/L），甲状腺抗体球蛋白（TgAb） 4000 kU/L（参考值范围10 ～ 115 kU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 600 kU/L（参考值范围5 ～ 34 kU/L）。叶酸 2.06 μg/L（参考值范围> 5.38 μg/L），维生素B12 224 ng/L，转铁蛋白 2.27 g/L，血铁12.4 μmol/L，铁蛋白 92.7 μg/L。抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、肿瘤指标、HBV及丙型肝炎病毒标记物检测、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体均阴性。尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（-），比重1.011，人工镜检红细胞 0 ～ 1/高倍视野，人工镜检白细胞 0 ～ 1/高倍视野;粪常规示隐血（-）;24 h尿蛋白定量：0.10 g。心电图：窦性心律、房性期前收缩。心脏B超：二尖瓣轻度反流、主动脉瓣轻度反流，射血分数62%。胸部CT平扫：双肺散在病变，右肺上下叶多发实性结节影，炎性肉芽肿性结节可能，双肺上叶索条影。甲状腺B超：甲状腺实质回声不均匀，甲状腺右叶高回声伴钙化可能。血管B超：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，双侧下肢动脉硬化伴斑块形成。腹部B超：前列腺增生伴钙化。肌电图未见明显异常。

三、诊治过程

肾内科以肾功能不全收入院，予阿托伐他汀钙片调脂、左甲状腺素钠片补充甲状腺激素、黄葵胶囊护肾等治疗;患者入院1 d后诉双下肢乏力加重，查肌电图未见异常，结合病史及相关检查初步考虑诊断：肾功能不全，横纹肌溶解症，甲减。请内分泌科会诊后，建议加大左甲状腺素钠片的口服剂量，调整至100 μg/d，1个月后复查甲状腺功能。患者住院期间查甲状腺B超提示甲状腺实质回声不均匀，甲状腺右叶高回声伴钙化可能，建议行甲状腺穿刺术，与患者及家属沟通后，患者及其家属拒绝检查。2018年2月22日复查：血清肌酐 112 μmol/L，血尿素氮 6.1 mmol/L，血尿酸 507 μmol/L;CK 728 U/L，肌红蛋白 117.5 μg/L;

TSH 44.77 μU/L，FT3 2.37 pmol/L，FT4 11.54 pmol/L，TgAb 4000 kU/L，TPOAb 600 kU/L。2018年2月26日再次复查：血清肌酐 110 μmol/L，血尿素氮 5.6 mmol/L，血尿酸 484 μmol/L;CK 400 U/L，肌红蛋白 82.9 μg/L;TSH 22.35 μU/L，FT3 4.33 pmol/L，

FT4 11.82 pmol/L，TgAb 4000 kU/L，TPOAb 600 kU/L。最后診断：急性肾损伤（AKI），HM，横纹肌溶解症，甲减。患者诉其双下肢乏力症状较前好转，体格检查无明显不适，予以出院。出院后予口服复方α-酮酸片 5.67 g/d护肾治疗，左甲状腺素钠片100 μg/d补充甲状腺激素，后患者每月定期复查。2018年10月8日复查：血清肌酐 89 μmol/L，血尿素氮 6.2 mmol/L，血尿酸 536 μmol/L;CK 117 U/L，肌红蛋白 53.27 μg/L;TSH 9.77 μU/L，FT3 5.13 pmol/L，FT4 20.63 pmol/L，TgAb 4000 kU/L，TPOAb 600 kU/L，无明显不适症状。

讨论

HM有4种罕见的类型，分别为横纹肌溶解症、急性房室综合征、霍夫曼综合征以及Koche Debre semelaigne综合征。其中横纹肌溶解症（又称肌肉松解症），以肌肉坏死和肌细胞内容物释放进入循环为特征，是一种因骨骼肌肌膜受损或损伤而引起的综合征[3]。横纹肌溶解症临床表现通常为CK水平显著升高，并可能存在肌无力、肌肉疼痛及尿色深（肌红蛋白尿），病情轻则为无症状的血清肌酶升高，重则出现酶极度升高、电解质紊乱和AKI并危及生命，而AKI主要发生在50岁以上者[4-5]。

研究表明，57% ～ 90% 的HM 患者会出现CK水平升高，升高幅度波动于正常上限的10 ～ 100 倍[3]。在HM中，血清CK水平通常很高，血清CK值与血清TSH水平呈正相关，与血清FT3、FT4呈负相关，然而，血清CK升高可出现在任何肌肉损伤中，特异性低，并且与肌肉症状的严重程度无关。HM肌电图主要表现为肌源性损害，有助于区分其他肌病，但仅半数患者出现肌电图异常，特异性不高[6]。HM的肌肉病理改变通常为非特异性：肌纤维大小不一、散在的坏死及再生，选择性的Ⅱ型纤维萎缩、Ⅰ型纤维占优势，肌内核，细胞内可见糖原累积，无淋巴细胞浸润[7]。

HM应与多发性肌炎相鉴别，两者在肌肉方面的临床表现和诊断标准较类似，但多发性肌炎是一种自身免疫性疾病，除有肌无力、肌酶升高外，肌电图、肌活检均有特异性改变，实验室检查可发现CRP升高、ESR增快、抗核抗体阳性，激素治疗大多有效，可由恶性肿瘤、感染及其他自身免疫性疾病引起，多发性肌炎的甲状腺功能检查通常无明显异常，因此甲状腺功能检查有助于两者的鉴别[8]。

甲状腺激素替代治疗对HM患者有效，经治疗CK水平会迅速下降，数周恢复正常，通常CK早于TSH水平恢复正常，临床症状恢复得较为缓慢，尤其是肌无力[9]。甲减引起横纹肌溶解的情况较罕见，常因剧烈运动、使用调脂药物（他汀类药物、纤维酸盐）、酒精、肾和肾上腺衰竭等加重，甲减患者易继发高脂血症，甲状腺激素替代治疗可使血脂水平恢复正常[10]。对此类患者可先不进行调脂治疗，并慎用他汀类调脂药，防止诱发和加重横纹肌溶解。

本例患者为65岁老年男性，既往无慢性肾病史，无肾毒性药物服用史，本次因咳嗽、咯痰4周，眼睑浮肿3周入院，住院期间双下肢乏力、CK明显增高伴有血肌红蛋白升高，应考虑横纹肌溶解可能。患者既往有甲减病史，入院后予左甲状腺素钠口服治疗2周后，乏力症状明显改善，复查血清CK、肌红蛋白均较前明显下降，符合HM的诊断。另外，本例患者查血生化示血清肌酐、血尿酸升高，血电解质正常，经治疗后血清肌酐恢复正常，考虑AKI。综上所述，考虑该患者AKI是横纹肌溶解所致。

尽管HM在临床上很常见，但由于部分患者缺乏甲减的典型表现和特异性检测指标，常导致误诊和漏诊，临床上要注意与多发性肌炎、代谢性肌病等相鉴别。在常规甲状腺激素治疗病例中，尤其是在老年人中，要注意定期监测甲状腺激素水平，及时发现、治疗甲减，避免潜在的并发症。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-04-24）

（本文編辑：林燕薇）