柴桂温胆定志汤联合帕罗西汀治疗抑郁症疗效和安全性评价*

查 伟，李树生，徐 柯，邓 均，易 章，谭 鉴，张翰文，谢迎春

（重庆市涪陵区中医院神志病科，重庆 408107）

目前，对抑郁症发病机制的研究尚无定论，祖国医学也对抑郁症的发病机制进行了阐述，其病理基础主要与肝胆失疏、心胆阳气不足、痰浊阻窍相关[1]。目前，临床一线抗抑郁药为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物，其抗抑郁效果明确，但存在服用剂量大、不良反应多、耐受性差等问题。中医学“整体观念”“辨证论治”的治疗理念，可获得治疗抑郁症稳定、全面的疗效，并可减少药品不良反应[2]。中医中药治疗抑郁症等情志疾病已获得越来越多的理论和试验支持[3-5]。柴桂温胆定志汤由经方柴胡桂枝汤、温胆汤、定志小丸和四逆散的合方组合而成，有疏肝利胆、温补心胆阳气、涤痰开窍等功效，改善抑郁症状效果良好[6]。本研究中采用柴桂温胆定志汤联合帕罗西汀治疗抑郁症，与单用帕罗西汀比较，评估其疗效及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合《国际疾病分类手册（第10版）》（ICD-10）抑郁症诊断标准；年龄60岁以下，性别不限；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）-17≥17分；近2周未服用镇静、抗抑郁药物及其他抗精神病药物；患者及家属均签署知情同意书。

排除标准：严重躯体疾病；心电图、脑电图、肝肾功能、心肌酶谱等检查异常；酒精、阿片类及镇静催眠药物依赖；对本研究拟用药物过敏；不愿配合研究及无法完成治疗及随访；有高度自杀危险；哺乳期、妊娠期、备孕期；按医嘱服药；1个月内参加过其他药物临床试验。

病例选择与分组：选取我院2016年9月至2017年12月收治的患者93例，按纳入顺序单双号分为对照组（46例）和研究组（47例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

1.2 方法

对照组给予盐酸帕罗西汀片（浙江尖锋药业有限公司，国药准字H20040533，批号为160301，规格为每片20 mg），起始剂量为每次20 mg，每日早上1次，2周内加至治疗量，最大剂量为40 mg/d。研究组在对照组治疗基础上加用柴桂温胆定志汤（组方为柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、枳壳、竹茹各10 g，茯苓20 g，人参 5 g，菖蒲 6 g，远志 10 g，大枣 5 枚，炙甘草 6 g），水煎口服，每日1剂，分3次饭后服用。治疗期间对较严重的失眠患者可联用酒石酸唑吡坦、佐匹克隆及短效苯二氮类药物，但仅睡前服用，且连续使用不超过7 d。治疗期间禁止合并服用其他抗精神病药物、电休克治疗、经颅磁刺激治疗及系统性心理治疗等。两组均治疗4周。

1.3 观察指标及疗效判定标准

主要疗效评定[7]：于治疗前及治疗第 1，2，3，4 周末采用HAMD量表评分评价临床疗效。HAMD减分率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。痊愈，HAMD总分≤7分或HAMD减分率≥75%；显著进步，50%≤HAMD减分率＜75%；进步，25%≤HAMD减分率＜50%；无效，HAMD减分率＜25%。以前两者合计为总有效。

次要疗效及安全性评定：于治疗前及治疗第1，2，3，4周末评估汉尔顿焦虑量表（HAMA）及副反应量表（TESS），治疗前后均检查血尿常规、肝肾功能、血脂、心肌酶谱、心电图等，并记录不良反应。

质量控制：参研人员完成量表培训（Kappa=0.89，P＞0.05），统一试验步骤及疾病诊断标准。抽取10%病例报告表（CRF）表进行数据复核。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件处理。计量资料以表示，HAMD及HAMA评分行重复测量方差分析。分类变量组间比较行Pearson χ2检验，计量变量组间比较行t检验。计数资料以率（%）表示，行秩和检验，统计采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表5。两组不良反应均轻微，多在治疗前期出现，大部分可耐受或未作处理而自行逐渐减轻。

3 讨论

脑内单胺类神经递质如5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）等缺乏与抑郁症密切相关[8]。帕罗西汀为强效高SSRIs，可改善患者的抑郁情绪，但效率低、起效慢[9]。柴桂温胆定志汤组方中温胆汤、四逆散、柴胡桂枝汤和定志小丸均有不同程度的抗抑郁作用，从而达到疏肝解郁、调达肝气的作用[10]。其中柴桂可疏肝解郁、升举阳气，柴胡主要成分为柴胡皂苷，可提高中枢脑源性神经营养因子（BDNF）和调节单胺类神经递质及其代谢产物，从而发挥抗抑郁疗效[11]。温胆汤醒神化痰，可提高伴抑郁行为大鼠内侧前额叶皮层中多巴胺、5-HT和去甲肾上腺素含量，从而改善抑郁症状[12]；并可通过调节血浆及脑内生长抑素水平，改善抑郁大鼠的抑郁症状[13]。定志丸可宁神除痰，对抑郁大鼠海马神经元有保护作用，能诱导神经干细胞增殖[14]。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者治疗情况比较

表3 两组患者各治疗时点HAMD、HAMA和TESS评分比较（± s，分）

表3 两组患者各治疗时点HAMD、HAMA和TESS评分比较（± s，分）

注：A为HAMD评分，B为HAMA评分，C为TESS评分；与研究组比较，*P＜0.05，#P＜0.01，△P＞0.05。

治疗前 治疗1周 治疗2周 治疗3周 治疗4周组别A B A B C A B C A B C A B C对照组研究组25.96±5.62 26.47±5.85 23.35±4.21 23.91±3.93 24.63±5.10 24.21±5.93 20.89±3.77 19.32±4.53 2.70±1.43△2.49±1.59 21.74±4.27*19.42±4.96 17.43±4.12#14.34±4.58 2.70±1.52△2.45±1.69 17.02±4.05#13.40±3.87 13.61±3.40#10.79±4.48 3.37±1.61△2.79±1.84 10.69±4.20#7.48±3.87 10.33±3.08#7.87±3.33 3.76±1.68△3.28±1.88

表4 两组患者临床疗效比较[例（%）]

表5 两组患者治疗4周后不良反应发生情况比较[例（%）]

本研究结果显示，重复测量方差分析两组HAMD和HAMA评分时间与分组均存在明显交互作用（F=12.406，10.564，P均 =0.000），表明评分随治疗时间变化的趋势不一致，研究组起效时间快于对照组。研究组治疗后第2，3，4周HAMD和HAMA评分明显低于对照组（P＜0.05），说明联合治疗能更好地改善抑郁症状及伴发的焦虑症状，且可加快抗抑郁药物的起效时间，对抗抑郁药物起到了增效作用。高舜天等[15]的研究表明，间断服用柴桂温胆定志汤治疗轻中度抑郁症疗效明显，且停药后疗效持续时间可长达24周。陈建等[16]的研究表明，柴桂温胆定志汤3个剂量组均能不同程度地提高5-HT、γ-氨基丁酸（GABA）的含量，降低谷氨酸（Glu）的含量，表明该方不仅能提高脑单胺类神经递质的含量，且能平衡兴奋性氨基酸与抑制性氨基酸，从而发挥抗抑郁疗效。研究表明，长期、慢性的压力会导致海马神经元的损伤和减少，海马神经元可塑性失调与抑郁症的发病密切相关[17]。柴桂温胆定志汤能提高BDNF及其受体TrκB的表达[18]，进而对其可塑性进行调节，这可能是本方的抗抑郁机制之一。

综上所述，柴桂温胆定志汤联合帕罗西汀治疗抑郁症的疗效优于单用帕罗西汀，且起效时间更短，安全性高。